Приложение N 3. Заявление о выдаче удостоверения о годности к полетам воздушного судна

Приложение N 3
к Порядку допуска к полетам
экспериментальных воздушных судов

(рекомендуемый образец)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче удостоверения о годности к полетам воздушного судна

     Прошу  оформить  и  выдать  удостоверение  о  годности     к полетам

экспериментального воздушного судна на ________________________ заводской

                                         тип воздушного судна

номер ________, принадлежащее (принадлежащий) ___________________________

                                       полное и сокращенное (при наличии)

________________________________________________________________________,

              наименование собственника воздушного судна

для (в связи с) _________________________________________________________

              цель (причины) оформления и выдачи удостоверения о годности

________________________________________________________________________.

              к полетам экспериментального воздушного судна

Данные о воздушном судне:

1. Тип воздушного судна _________________________________________________

2. Тип и количество двигателей __________________________________________

3. Учетный опознавательный знак _________________________________________

4. Заводской номер ______________________________________________________

5. Дата изготовления (выпуска) __________________________________________

6. Вес конструкции __________________ центровка _________________________

7. Максимально допустимая взлетная масса ________________________________

8. Категория ____________________________________________________________

9. Назначение ___________________________________________________________

10. Установленные ресурсные показатели по налету, сроку службы,  посадкам

(назначенные, до 1-го ремонта, межремонтные) ____________________________

_________________________________________________________________________

11.  Количество  произведенных   ремонтов,   дата   последнего   ремонта,

наименование организации, где производился ремонт _______________________

12. Наработка воздушного судна  по  налету,  сроку  службы,   посадкам (с

начала эксплуатации и после последнего ремонта) _________________________

_________________________________________________________________________

13. Документы, подтверждающие ресурсы и сроки службы ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Дата технического осмотра ___________________________________________

15. Дата облета (первого испытательного полета) _________________________

16. Кем произведены технический осмотр и облет (полет) __________________

_________________________________________________________________________

17. На какой срок (указывается дата) требуется выдача удостоверения _____

_________________________________________________________________________

РЕКВИЗИТЫ:

Эксплуатанта:

    Наименование ________________________________________________________

             полное и сокращенное (при наличии) наименование эксплуатанта

                            воздушного судна на русском языке

    _____________________________________________________________________

         полное и сокращенное (при наличии) наименование эксплуатанта

                     воздушного судна на английском языке

    Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица

    _____________________________________________________________________

    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _______________

    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

    Телефон (телефакс (при наличии) _____________________________________

    Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________

Руководитель авиационной организации -

эксплуатанта воздушного судна           _________________________________

                                          подпись, расшифровка подписи

_________________

       дата

                           М.П. (при наличии)