Приложение N 5. Заявление о внесении изменений в удостоверение о годности к полетам воздушного судна

Приложение N 5
к Порядку допуска к полетам
экспериментальных воздушных судов

(рекомендуемый образец)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о внесении изменений в удостоверение

                  о годности к полетам воздушного судна

     Прошу  внести  изменения  в  удостоверение  о  годности  к   полетам

экспериментального воздушного судна N ____________ от ________________ на

                                                           дата

________________ учетный опознавательный знак _____ заводской номер _____

тип воздушного судна

принадлежащее (принадлежащий) ___________________________________________

                          полное и сокращенное (при наличии) наименование

________________________________________________________________________,

                     собственника воздушного судна

для (в связи) ___________________________________________________________

             цель (причины) внесения изменений в удостоверение о годности

_________________________________________________________________________

              к полетам экспериментального воздушного судна

Данные о воздушном судне:

1. Тип воздушного судна _________________________________________________

2. Тип и количество двигателей __________________________________________

3. Учетный опознавательный знак _________________________________________

4. Заводской номер ______________________________________________________

5. Дата изготовления (выпуска) __________________________________________

6. Вес конструкции, центровка ___________________________________________

7. Максимально допустимая взлетная масса ________________________________

8. Категория ____________________________________________________________

9. Назначение ___________________________________________________________

10. Установленные ресурсные показатели по налету, сроку службы,  посадкам

(назначенные, до 1-го ремонта, межремонтные) ____________________________

_________________________________________________________________________

11.  Количество  произведенных   ремонтов,   дата   последнего   ремонта,

наименование организации, где производился ремонт _______________________

12. Наработка воздушного судна  по  налету,  сроку  службы,   посадкам (с

начала эксплуатации и после последнего ремонта) _________________________

_________________________________________________________________________

13. Документы, подтверждающие ресурсы и сроки службы ____________________

_________________________________________________________________________

14. Дата технического осмотра ___________________________________________

15. Дата облета _________________________________________________________

16. Кем произведены технический осмотр и облет __________________________

_________________________________________________________________________

17. На какой срок (указывается дата) требуется изменение  срока  действия

удостоверения ___________________________________________________________

РЕКВИЗИТЫ:

Эксплуатанта:

    Наименование ________________________________________________________

             полное и сокращенное (при наличии) наименование эксплуатанта

                            воздушного судна на русском языке

    Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица

    _____________________________________________________________________

    Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _______________

    Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

    Телефон (телефакс (при наличии) _____________________________________

    Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________

Руководитель авиационной организации -

эксплуатанта воздушного судна           _________________________________

                                          подпись, расшифровка подписи

_________________

       дата

                           М.П. (при наличии)