Приложение. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по предоставлению субсидий на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг

                          В _____________________________________________

                          _______________________________________________

                                (указывается наименование учреждения

                                     социальной защиты населения)

                          от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                          дата рождения _________________________________

                          документ, удостоверяющий личность: ____________

                          серия ______________ номер ____________________

                          выдан _________________________________________

                          _______________________________________________

                            зарегистрированного(ей) по адресу:___________

                                                               (почтовый

                                                                 индекс)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          СНИЛС _________________________________________

                                    (указывается по желанию гражданина)

                          телефон _______________________________________

                          адрес электронной почты _______________________

                                  Заявление

                  о предоставлении субсидии на оплату жилого

                        помещения и коммунальных услуг

     1.  Прошу  предоставить  субсидию  на  оплату  жилого    помещения и

коммунальных услуг с _______________ месяца 20___ г. мне  и  членам  моей

семьи:

N	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность	Наличие мер социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг ДА/НЕТ	Наименование льготного статуса с указанием реквизитов правоустанавливающего удостоверения
			заявитель

     а) в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в  жилом

помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     б) сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения

и пользования жилым помещением:

     кадастровый номер объекта: ________________________________________;

     наименование документа - основание: _______________________________;

     дата _______________________________________________________________

     серия _______________________ N ____________________________________

     кем выдан __________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     в) сведения о доходах заявителя и членов его семьи, учитываемых  при

решении вопроса о предоставлении субсидии (место  работы,  учебы  и  др.;

сумма дохода за 6 календарных  месяцев  (определяется  за  6  календарных

месяцев,  предшествовавших  месяцу  перед  месяцем  подачи    заявления о

предоставлении субсидии):

N	Ф.И.О. (полностью)	Родственные отношения	Место работы (учебы, форма обучения)	Размер дохода за расчетный период	Период, за который предоставляется размер дохода

     г) перечислять субсидии (выбрать один из вариантов):

+-+ отделение почтовой связи АО "Почта России" N ________________________

+-+                             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+ в банк: филиал N ______ р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+                             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     2. Предоставленные мною документы и копии  документов  в  количестве

____ шт., в том числе:

     - о принадлежности к членам семьи ____ шт.;

     - об основании пользования жилым помещением ____ шт.;

     - о доходах членов семьи ____ шт.;

     - сведения о платежах за  жилое  помещение  и  коммунальные  услуги,

начисленных  за  последний  перед  подачей  заявления  о   предоставлении

субсидии месяц ____ шт.;

     - о льготах, мерах социальной поддержки  и  компенсациях  по  оплате

жилого помещения и коммунальных услуг ____ шт.;

     - о регистрации по месту жительства ____ шт.;

     - о гражданстве ____ шт.

     3. Особые обстоятельства: __________________________________________

________________________________________________________________________.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и коммунальных услуг и, в случае изменения места  постоянного  жительства

получателя субсидии, основания  проживания,  состава  семьи,  гражданства

получателя субсидии и (или) членов его семьи), представить подтверждающие

документы в течение одного месяца после наступления этих событий.

     4. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения  и

коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской

Федерации от 14 декабря 2005 года  N 761,  в  том  числе  по   проверке в

налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)   представленных

сведений  о  доходах,  приостановлению   и   прекращению   предоставления

субсидий, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

     Предупрежден(а):

     об ответственности в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации за достоверность представленных сведений и документов;

     в случае обнаружения недостоверных сведений начисление  субсидии  на

текущий период приостанавливается (прекращается).

     Информацию о  принятом  решении  по  предоставлению  субсидий  прошу

направить:

+-+ по телефону _________________________________________________________

+-+

+-+ в письменном виде по адресу _________________________________________

+-+

+-+ по электронной почте ________________________________________________

+-+

"___" _______________     _____________ _________________________________

        (дата)              (подпись)     (расшифровка подписи заявителя

                                                    (представителя)

документы принял ________________________________

регистрационный номер/дата ______________________

подпись специалиста _____________________________

телефон _________________________________________

                               Расписка-уведомление

     Заявление и документы на предоставление субсидии  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг

гр. _____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

принял __________________________________________________________________

регистрационный номер/дата ______________________________________________

подпись специалиста ______________________________

телефон __________________________________________