Приложение. Образец заполнения формы ходатайства

Приложение
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Принятие решения об установления публичного
сервитута в отдельных целях"

                  Образец заполнения формы ходатайства

1	Департамент градостроительной политики и земельных отношений Администрации Надымского района _______________________________________________________________ (наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
2	Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
2.1	Полное наименование	Общество с ограниченной ответственностью "Север-ИНВЕСТ"
2.2	Сокращенное наименование (при наличии)	ООО "Север-ИНВЕСТ"
2.3	Организационно-правовая форма	Субъект естественных монополий
2.4	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)	612300, г. Сургут, ул. Мира, д. 21
2.5	Адрес электронной почты	sever_invest@mail.ru
2.6	ОГРН	101870664955
2.7	ИНН	89045245
3	Сведения о представителе заявителя:
3.1	Фамилия	Иванов
	Имя	Иван
	Отчество (при наличии)	Иванович
3.2	Адрес электронной почты (при наличии)	IvanII@mail.ru
3.3	Телефон	8 (3499) 50-50-50
3.4	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя	Доверенность от 20.04.2019 N 82-89-04/1451
4	Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного (ых) участка (ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"): ___________________________________________________________________
5	Испрашиваемый срок публичного сервитута на срок строительство ___________
6	Срок, в течение которого использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено в связи с осуществлением деятельности, для обеспечения которой устанавливается публичный сервитут (при возникновении таких обстоятельств) _________________________________________________________________
7	Обоснование необходимости установления публичного сервитута _________________________________________________________________
8	Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд, в случае, если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном строкой 2 настоящей формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления публичного сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд) _____________________________________________________________
9	Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых подано ходатайство об установлении публичного сервитута, адреса или иное описание местоположения таких земельных участков	89:04:010203:5058
10	Право, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения)
11.	Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты		да (да/нет)
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления		да (да/нет)
12	Документы, прилагаемые к ходатайству: ____________________________________________________________
13	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
14	Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации
15	Подпись:	Дата:

_________ ________________________________       ______ __________ 20___.

(подпись)       (инициалы, фамилия)