Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения

Приложение 1
к Порядку организации перевозок пассажиров
и багажа легковым такси на территории
Чукотского автономного округа

Форма заявления о предоставлении разрешения

на перевозку пассажиров и багажа легковым такси

____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

____________________________________

(руководителю уполномоченного органа)

Заявление
о предоставлении разрешения

________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименования юридического лица на русском языке,

________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя или физического лица)

Адрес и место нахождения (для юридического лица), адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя и физического лица):______________________________

_________________________________________________________________________

ОРГН/ОГРИП: __________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

Для физического лица: серия ______ номер ________ дата выдачи __________________

(водительское удостоверение заявителя)

ИНН: __________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

Телефонный номер: __________ E-mail (при наличии): ___________________________

Знак обслуживания и (или) коммерческое обозначение заявителя (при наличии):

__________________________________________________________________________

Срок предоставления разрешения (для физических лиц): ________________________

Номера записей в региональном реестре легковых такси:________________________

(номера записей в региональном реестре легковых такси, содержащих сведения о легковых такси, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании, в том числе на основании договора об обеспечении осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси)

Данным заявлением подтверждаю соблюдение требований Федерального закона от 29 декабря 2022 года N 580-ФЗ "Об организации перевозок пассажиров и багажа легковым такси в Российской Федерации, о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации".

Настоящим даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, предоставление доступа, блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения; основной документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан); адрес фактического проживания; и подтверждаю, что давая такое согласие, я действую по своей воле и в своем интересе.

Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. Отзыв согласия осуществляется на основании заявления в письменной форме.

Перечень прилагаемых к заявлению копий документов:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

Необходимость и способ направления выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси, уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным органом (нужное отметить):

да;

нет;

вручить лично заявителю или его представителю в уполномоченном органе;

направить заказным письмом по почтовому адресу, указанному в заявлении;

направить на адрес электронной почты;

вручить лично заявителю или его представителю в МФЦ;

направить в личный кабинет Единого портала

Указывается один из перечисленных способов.

Подпись:		/		/	Дата
			(расшифровка подписи)
М.П.