Приложение 3. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с награждением государственными наградами Российской Федерации и (или) наградой Новгородской области - орденом "За честь и мужество" за заслуги, проявленные в ходе участия в специальной военной операции

Приложение 3
к областному закону
"О дополнительной мере социальной
поддержки отдельных категорий граждан,
награжденных государственными наградами
Российской Федерации и (или) наградой
Новгородской области - орденом "За честь и
мужество" за заслуги, проявленные в ходе участия
в специальной военной операции"

                             В __________________________________________

                             от _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                             дата рождения _____________________________,

                             проживающей (его) по адресу (указывается

                             место жительства (пребывания) в соответствии

                             с регистрацией):

                             ул., д., корп., кв. ________________________

                             населенный пункт, район, индекс ____________

                             ____________________________________________

                             паспортные данные __________________________

                             контактный телефон _________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременной денежной выплаты

          в связи с награждением государственными наградами

      Российской Федерации и (или) наградой Новгородской области -

      орденом "За честь и мужество" за заслуги, проявленные в ходе

                 участия в специальной военной операции

     Прошу осуществить мне единовременную денежную выплату в размере ____

_________________ рублей в связи с награждением меня ____________________

                                                    (указать наименование

_________________________________________________________________________

    государственной награды Российской Федерации, награды Новгородской

               области - ордена "За честь и мужество")

за заслуги, проявленные в ходе участия в специальной военной  операции на

территориях Украины, Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики,  Запорожской и  Херсонской  областей  (далее - единовременная

денежная выплата).

     Достоверность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  С основаниями для

отказа в предоставлении единовременной денежной выплаты ознакомлен(а).

     В соответствии  с Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю согласие  на  обработку своих персональных

данных в целях осуществления единовременной денежной выплаты.

     Приложение: 1. ________________________ на _________________ листах;

                 2. ________________________ на _________________ листах;

                 ... _______________________ на _________________ листах.

Подпись заявителя ________________ Дата "____" _______________ 20____ г.