Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом по труду
и социальной защите населения
Костромской области государственной
услуги по назначению ежемесячного
пособия на содержание ребенка,
находящегося под опекой
(попечительство) в Костромской области

Форма

                                              В областное государственное

                                                      казенное учреждение

                                                "Центр социальных выплат"

                                от ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                Документ, удостоверяющий личность _______

                                _________________________________________

                                        (наименование, серия, номер,

                                             кем выдан, когда)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Адрес по месту регистрации ______________

                                _________________________________________

                                Адрес по месту пребывания _______________

                                _________________________________________

                                Телефон _________________________________

                                  Заявление

          о назначении ежемесячного пособия на содержание ребенка,

                    находящегося под опекой (попечительством)

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу назначить денежные средства на содержание _________________________

________________________________________________________________________,

     (Фамилия, имя, отчество подопечного ребенка, число, месяц,

                            год рождения)

_________________________________________________________________________

          находящегося у меня под опекой (попечительством) с

_________________________________________________________________________

    (указывается дата назначения гражданина опекуном (попечителем)

   ребенка в соответствии с приказом органа опеки и попечительства)

Пособие прошу перечислять через:

 организацию федеральной почтовой связи

 кредитную организацию

Реквизиты для доставки __________________________________________________

                           (отделение связи, адрес/номер филиала

_________________________________________________________________________

        кредитной организации, адрес, номер лицевого счета)

     Обязуюсь  извещать орган опеки и попечительства обо всех изменениях,

влекущих   за  собой  изменение  в  назначении  или  прекращении  выплаты

ежемесячного  пособия  на  содержание  ребенка,  находящегося  под опекой

(попечительством), в приемной семье в течение 5 рабочих дней.

     Даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

а  именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3 статьи 3

Федерального закона "О персональных данных",   с   представленными   мной

сведениями.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

__________ ______________________________________ _______________________

  (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

Способ уведомления об окончании предоставления государственной услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________________

Дата приема заявления: "__" __________________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________________