Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 15 декабря 2023 г. N 834-п

Приложение N 1
к Положению о предоставлении
компенсации расходов на оплату
жилых помещений и коммунальных
услуг отдельным категориям
граждан в Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о компенсации расходов

                      на оплату жилого помещения и

           коммунальных услуг отдельным категориям граждан

В _______________________________________________________________________

               (наименование органа, предоставляющего услугу)

                                      Заявитель _________________________

                                      Представитель _____________________

                N _________________ от ___________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения ____________________________

СНИЛС ____________________________________

Тел. _____________________________________

Адрес электронной почты __________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства _______________________________

_____________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания _______________________________

_____________________________________________________________________

                       Сведения о представителе

Вид представителя ____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

Дата рождения ________________________________________________________

СНИЛС ________________________________________________________________

Тел. _________________________________________________________________

Адрес электронной почты ______________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

_________________________________________________________________________

                       (указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

_________________________________________________________________________

Срок действия льготной категории ________________________________________

                               Сведения

                     о жилом помещении, в котором

                  заявитель зарегистрирован по месту

              жительства (месту пребывания) и в отношении

             которого будет получать компенсацию расходов

           на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

                                Сведения

                    о гражданах, зарегистрированных

                   по месту жительства (пребывания) с

                заявителем по адресу объекта, в отношении

         которого подается заявление о предоставлении компенсации

         расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

Компенсацию прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя _________________________________________________________________
Банк	данные получателя средств _________________________________________________________________
	БИК или наименование банка _________________________________________________________________
	корреспондентский счет _________________________________________________________________
	номер счета заявителя _________________________________________________________________

Результат предоставления услуги хочу получить *

В бумажном виде

	в многофункциональном центре ______________________________________________________________ (указать адрес)
	в органе, принимающем решение

В электронном виде

в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1
......

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных    в    соответствии    с   Федеральным  законом  "Об  информации,

информационных  технологиях  и о защите информации" и Федеральным законом

"О персональных данных".

Дата _____________________           Подпись заявителя __________________

       Заполняется только в отношении многодетных малоимущих семей

                                  Сведения

                            о детях (указываются

                      совместно проживающие и ведущие

                 совместное хозяйство: несовершеннолетние

          дети; совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет,

    обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) <*>

_____________________________

     <*>  сведения  заполняются  в случае непредставления соответствующих

документов

     Смена    фамилии    (имени,  отчества)  (нужное  отметить)  сведения

заполняются  в  случае,  если  фамилия,  имя  и (или) отчество заявителя,

указанные  в  паспорте  или  ином  документе, удостоверяющем личность, не

соответствуют    фамилии,   имени  и  (или)  отчеству  этого  гражданина,

указанным в свидетельстве о рождении ребенка:

 да, ___________________________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

             (имени, отчества), свидетельство о заключении брака)

 нет

     За   последние  двенадцать  календарных  месяцев,  предшествующих  1

календарному    месяцу  перед  месяцем  подачи  настоящего  заявления,  я

имел(-а)  регистрацию  по месту жительства (пребывания) в другом субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить "V"):

 да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в __________

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

    Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                    номер дома, корпуса, квартиры)

 нет

_____________________________

     <*>  сведения  заполняются  в случае непредставления соответствующих

документов

  заявляю, что я/представляемый  мной  гражданин  нигде  не  работал(-а)

и    не    работаю  (-ет)  по  трудовому  договору,  не  осуществляю(-ет)

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не отношусь (относится) к

иным    физическим    лицам,   профессиональная  деятельность  которых  в

соответствии    с    федеральными    законами   подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию.

                                   Сведения

                           о членах семьи заявителя

                      (заполняются при наличии записи о

                    родителе (усыновителе) в свидетельстве

            о рождении ребенка (детей) (документе об усыновлении)

          и совместном проживании и ведении совместного хозяйства

      (сведения о родителе (усыновителе, опекуне, попечителе) ребенка,

       состоящем в браке с гражданином, имеющим право на компенсацию

         расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг,

                   указываются независимо от раздельного или

                           совместного проживания)

Фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения  члена  семьи  заявителя   (без

сокращений) _____________________________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование государства)

серия _____________ N ______________, кем выдан _________________________

________________________________________________, дата выдачи ___________

зарегистрированный (-я) по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________,

     Родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем,  за  последние

двенадцать  календарных  месяцев,  предшествующих  1  календарному месяцу

перед  месяцем подачи настоящего заявления, имел(-а) регистрацию по месту

жительства        (пребывания)      в    другом    субъекте    Российской

Федерации/муниципальном  образовании  Тюменской  области (нужное отметить

"V"):

 да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в __________

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

    Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                     номер дома, корпуса, квартиры)

 нет

_____________________________

     <*>  сведения  заполняются  в случае непредставления соответствующих

документов

                                 Сведения

                             о доходах семьи

                         (за исключением доходов,

                       полученных по месту трудовой

                    деятельности, предпринимательской

                деятельности, обучения в образовательных

               организациях, полученных в виде алиментов,

               иных доходов, подтвержденных документально)

     Заявляю,  что  за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 1

календарному  месяцу  перед  месяцем  подачи  заявления,  я  и члены моей

семьи/представляемый  мной гражданин и члены его семьи (нужное отметить):

 получали доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
	1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства с 01.01.2022
наследуемые и подаренные денежные средства
проценты по банковским вкладам
иные полученные доходы (указать)

_____________________________

     <*>  сведения  заполняются  в случае непредставления соответствующих

документов

     Заявляю,  что  мною/представляемым  мною гражданином за последние 12

календарных  месяцев,  предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем

подачи  заявления, в отношении родителя (усыновителя) ребенка (детей), не

являющегося членом семьи (нужное отметить):

 взыскиваются алименты по исполнительному листу, выданному на  основании

решения суда ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать наименование территориального подразделения Федеральной службы

                           судебных приставов)

 взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

 меры по взысканию алиментов не приняты.

     Заявляю,  что  я  и члены моей семьи/представляемый мной гражданин и

члены его семьи:

  не   имеем  2  и  более  зданий   с   назначением   "жилое"  и  "жилое

строение",    помещений   с  назначением  "жилое"  и  "жилое  помещение",

суммарная  площадь  которых  больше  произведения  24 кв. м  в расчете на

одного  человека,  на  количество  членов  семьи (за исключением зданий с

назначением  "жилое"  и "жилое строение", помещений с назначением "жилое"

и  "жилое  помещение",  предоставленных  в  рамках  социальной  поддержки

многодетной  семьи  уполномоченным  органом субъекта Российской Федерации

или  муниципального образования; доли в праве общей долевой собственности

на  жилое  помещение, равной не более одной трети от общей площади жилого

помещения;   жилого  помещения  (части  квартиры,  комнаты),  занимаемого

заявителем    и   (или)  членом  его  семьи,  страдающим  тяжелой  формой

хронического    заболевания,    предусмотренного  перечнем  тяжелых  форм

хронических  заболеваний,  при  которых  невозможно совместное проживание

граждан  в  одной  квартире,  установленным  Приказом Минздрава России от

29.11.2012  N 987н  "Об  утверждении  перечня  тяжелых  форм  хронических

заболеваний,  при  которых  невозможно  совместное  проживание  граждан в

одной  квартире",  в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 51 Жилищного

кодекса    Российской    Федерации;    жилого  помещения,  признанного  в

установленном порядке непригодным для проживания)

  не  имеем  2  и более зданий  с  назначением  "жилой  дом",  суммарная

площадь  которых  больше  произведения  40 кв. метров в расчете на одного

человека,    на    количество  членов  семьи  (за  исключением  здания  с

назначением  "жилой  дом", предоставленного в рамках социальной поддержки

многодетной  семьи  уполномоченным  органом субъекта Российской Федерации

или  муниципального образования; доли в праве общей долевой собственности

на  жилое  помещение, равной не более одной трети от общей площади жилого

помещения;  жилого  помещения (части жилого дома), занимаемого заявителем

и   (или)  членом  его  семьи,  страдающим  тяжелой  формой  хронического

заболевания,    предусмотренного    перечнем   тяжелых  форм  хронических

заболеваний,  при  которых  невозможно  совместное  проживание  граждан в

одной  квартире,  установленным  Приказом  Минздрава России от 29.11.2012

N 987н  "Об утверждении перечня тяжелых форм хронических заболеваний, при

которых  невозможно  совместное  проживание  граждан в одной квартире", в

соответствии  с  пунктом 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской

Федерации;    жилого   помещения,  признанного  в  установленном  порядке

непригодным для проживания).

     Заявляю,  что  я  и члены моей семьи/представляемый мной гражданин и

члены  его  семьи не имеем/не имеют дополнительного дохода, кроме дохода,

указанного  в  настоящем  заявлении  и  (или)  в прилагаемых к настоящему

заявлению документах о доходах

                                 Сведения

                         об уважительных причинах

                     отсутствия доходов (заполняется

                    при отсутствии у заявителя, членов

                    семьи либо одного из них доходов)

     Заявляю,  что  за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 1

календарному  месяцу  перед  месяцем  подачи  заявления, я/представляемый

мной  гражданин  и  (или)  член  семьи  не имел(-а) (не имели) доходов по

следующим уважительным причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Заявитель (нужное отметить)			Член семьи (нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации
осуществление ухода за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе, или за гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы в соответствии с Указом Президента РФ от 26.12.2006 N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами", осуществление ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы в соответствии с Указом Президента РФ от 26.02.2013 N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы"
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного
осуществление заявителем, членом его семьи поиска подходящей работы - в случае если заявитель, член его семьи зарегистрированы в целях поиска подходящей работы
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем, в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим
нахождение в органах Федеральной службы исполнения наказаний России родителя (усыновителя) в период отбывания наказания, содержания под стражей и об отсутствии у него доходов
прохождение членом семьи заявителя военной службы по призыву

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных    в    соответствии    с   Федеральным  законом  "Об  информации,

информационных  технологиях  и о защите информации" и Федеральным законом

"О персональных данных".

_____________________________

     <*>  Одновременно  можно  выбрать  как единственный способ получения

результата,  так  и  несколько  -  один  из  вариантов  в  бумажном  виде

совместно с электронным видом.

Дата                  Подпись заявителя _______________

                                Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

______________ __________________________________________________

   (подпись)      (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)