Приложение 1

Приложение 1 к указу
Губернатора Ивановской области
от 14.12.2023 N 128-уг

Приложение 1
к Порядку

В Департамент социальной защиты

населения Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дополнительного пенсионного обеспечения

Дата подачи заявления
Категория заявителя		Лицо, замещавшее должность государственной гражданской службы Ивановской области
(выбрать, поставив галочку)		Лицо, замещавшее государственную должность Ивановской области
Сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Дата рождения
СНИЛС
Телефон
Адрес электронной почты
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Данные о документе, удостоверяющем личность заявителя
Наименование документа
Серия и номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Дополнительные сведения о заявителе
Проходил ли военную службу по призыву? (да, нет) _____________________________ Последнее место прохождения государственной гражданской службы Ивановской области и наименование замещаемой должности государственной гражданской службы Ивановской области или наименование органа государственной власти (государственного органа) Ивановской области и наименование замещаемой государственной должности Ивановской области________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Страховая пенсия назначена: по старости с _______________________________________ по инвалидности с ________________ по________________
Сведения о представителе заявителя
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Дата рождения
СНИЛС
Телефон
Адрес электронной почты
Данные о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя
Наименование документа
Серия и номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения

Сведения о банковских реквизитах/почтовом адресе для перечисления денежных средств
Наименование банка
БИК кредитной организации
Номер расчетного счета заявителя
Номер почтового отделения (при желании получать пособие через почту)
Способ получения результата
Получить результат через Портал государственных услуг
Получить дополнительно результат на бумажном носителе

Обязуюсь в течение 5 рабочих дней со дня наступления соответствующих событий проинформировать Департамент социальной защиты населения Ивановской области о следующих событиях:

о назначении пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) или ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного ежемесячного материального обеспечения в соответствии с законодательством Российской Федерации, Ивановской области или другого субъекта Российской Федерации, на основании решения представительного органа местного самоуправления;

о переходе со страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", на другой вид пенсий (пенсию по случаю потери кормильца, иной вид пенсии) или на пенсию других ведомств (по линии Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации и иных ведомств);

о прохождении государственной службы Российской Федерации, замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Ивановской области или государственной должности иного субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной службы муниципального образования в Ивановской области или должности муниципальной службы муниципального образования в иных субъектах Российской Федерации;

о работе в межгосударственных (межправительственных) органах, созданных с участием Российской Федерации, на должностях, по которым в соответствии с международными договорами Российской Федерации осуществляются назначение и выплата пенсий за выслугу лет в порядке и на условиях, которые установлены для федеральных государственных (гражданских) служащих.

_________________________ (подпись заявителя)

_________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)