Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
города Тобольска
от 18 декабря 2023 г. N 107-пк

Приложение
к Порядку

              Заявитель: ________________________________________________

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

                   (для юридических лиц: полное наименование юридического

              лица и юридический адрес (почтовый адрес, если не совпадает

                  с юридическим адресом) телефон, факс, адрес электронной

                   почты указываются по собственной инициативе заявителя)

                   (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей:

              фамилия, имя, отчество (при наличии, адрес места жительства

                      (почтовый адрес, если не совпадает с адресом местом

                       жительства) телефон, факс, адрес электронной почты

                         указываются по собственной инициативе заявителя)

                                Заявление

               о предоставлении торгового места на ярмарке

Прошу Вас предоставить ___________________ торговое (ых) место (а) в виде

                    (количество торговых мест)

_________________________________________________________________________

   (указать вид торгового места: павильон, киоск, палатка, прилавок

на _______________________ ярмарке "____________________________________"

      (тип, вид ярмарки)                   (наименование ярмарки)

по адресу: _____________________________________________________________,

для реализации товаров _________________________________________________,

                             (класс и наименование товара (ов)

произведенных в _________________________________________________________

                       (место происхождения (производства) товара (ов)

на период проведения ярмарки с "___" __________ 20 ___ года по "___"_____

_______ 20 __ года.

Для принятия решения о предоставлении торгового места на ярмарке  сообщаю

следующие сведения о заявителе:

а) для юридического лица:

полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименования -

_________________________________________________________________________

в лице _________________________________________________________________.

                     (должность, Ф.И.О. представителя)

В случае подачи заявления представителем юридического лица прикладывается

копия   документа,  удостоверяющего   права  (полномочия)   представителя

юридического лица;

идентификационный номер налогоплательщика - ____________________________,

основной государственный регистрационный номер - _______________________.

б) для   индивидуальных    предпринимателей:    идентификационный   номер

налогоплательщика - ____________________________________________________.

В случае  реализации  на  ярмарке услуг общественного  питания  заявитель

предоставляет медицинскую книжку с результатами медицинского осмотра.

Приложение:

     1. Ассортиментный перечень реализуемых товаров на листах.

     2. Перечень      планируемого    к    использованию    на    ярмарке

электрооборудования   с   указанием    его   наименования,    технических

характеристик  (номинальной  мощности  и  силы   тока)  (в  случае,  если

заявитель   планирует  осуществлять  подключение  к  электрической  сети,

расположенной в месте проведения ярмарки) на листах.

     3. ________________________________________________________________.

__________________                  _____________________________________

     (Подпись)                       Фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.(нри наличии)

"___" __________ 20 __ г.

Уведомление о предоставлении  (отказе в предоставлении)  торгового  места

прошу направить по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Выдать лично: __________________________________________________________.

                                   СОГЛАСИЕ

                       на обработку персональных данных

Я ____________________________________________________ (далее - Субъект),

           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ удостоверяющий личность _____________ серия _______ N _________,

                                (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                          (кем выдан, дата выдачи)

зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________,

даю свое  согласие  Администрации города Тобольска  (далее - Оператор) в

лице ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   (наименование отраслевого органа Администрации города Тобольска)

     1. Оператор  осуществляет обработку персональных   данных   Субъекта

исключительно в целях __________________________________________________.

     2. Перечень  персональных   данных,   передаваемых   Оператору    на

обработку:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения;

     - паспортные данные;

     - контактный телефон (дом., сотовый, рабочий);

     - фактический адрес проживания;

     3.  Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных

данных,  то  есть  совершение, в том числе, следующих действий: обработку

(включая    сбор,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение  персональных  данных), при этом общее описание вышеуказанных

способов  обработки  данных  приведено в Федеральном законе от 27.07.2006

N 152-ФЗ,  а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях,

установленных    нормативными    документами    вышестоящих    органов  и

законодательством.

     4. Настоящее согласие действует бессрочно.

     5.  Настоящее  согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент

по    соглашению    сторон.    В    случае  неправомерного  использования

предоставленных    данных  соглашение  отзывается  письменным  заявлением

субъекта персональных данных.

     6.    Субъект  по  письменному  запросу  имеет  право  на  получение

информации,  касающейся обработки его персональных данных (в соответствии

с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ).

"___" _________ 20 __ г. _________   ____________________________________

                          Подпись    Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями    Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права   и   обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" _________ 20 __ г. _________   ____________________________________

                          Подпись    Фамилия, имя, отчество (при наличии)