Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 14.12.2023 N 1349

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Рассмотрение предложений по включению мест
для размещения нестационарных торговых объектов
в схему размещения нестационарных торговых объектов
на территории городского округа Самара"

                           Заместителю главы городского округа -

                                 руководителю Департамента

                            экономического развития, инвестиций

                            и торговли Администрации городского

                                       округа Самара

                   _________________________________________________

                     (для юридических лиц: наименование с указанием

                             организационно-правовой формы,

                             местонахождение, ОГРН, ИНН)

                   _________________________________________________

                         (для индивидуальных предпринимателей,

                    крестьянских (фермерских) хозяйств и физических

                          лиц, не являющихся индивидуальными

                      предпринимателями и применяющих специальный

                       налоговый режим: фамилия, имя и отчество

                        (при наличии); адрес места жительства

                         (регистрации); реквизиты документа,

                     удостоверяющего личность: наименование, серия

                       и номер, дата выдачи, наименование органа,

                                  выдавшего документ)

                   _________________________________________________

                        (сведения о государственной регистрации

                       заявителя в Едином государственном реестре

                   индивидуальных предпринимателей (если заявитель -

                      индивидуальный предприниматель, крестьянское

                      (фермерское) хозяйство), ИНН (для физического

                          лица, не являющегося индивидуальным

                      предпринимателем и применяющего специальный

                                   налоговый режим)

                   _________________________________________________

                         (фамилия, имя и отчество (при наличии)

                     представителя заявителя и реквизиты документов,

                    удостоверяющих его личность и подтверждающих его

                           полномочия (если заявление подается

                                 представителем заявителя)

                   _________________________________________________

                     (контактные данные: номер телефона, почтовый

                    адрес и (или) адрес электронный почты для связи)

Заявление

Прошу Вас рассмотреть   предложение   о   включении места размещения

нестационарного торгового объекта (далее - НТО)   в схему размещения

нестационарных торговых  объектов  на  территории  городского округа

Самара:

1) действующий или планируемый (возможный) к размещению НТО  (нужное

подчеркнуть);

2) адрес или адресное обозначение предлагаемого места размещения НТО

с указанием границ   улиц,   дорог,   проездов, иных ориентиров (при

наличии) __________________________________________________________;

3) вид НТО: "сезонный", "несезонный" (нужное подчеркнуть);

4) тип НТО: "павильон", "киоск", "торговая галерея", "пункт быстрого

питания", "мобильный пункт быстрого  питания", "выносное холодильное

оборудование", "торговый   автомат   (вендинговый автомат)", "объект

мобильной    торговли",   "бахчевой   развал",   "елочный    базар",

"нестационарный    объект   по   оказанию   бытовых услуг"   (нужное

подчеркнуть);

5) специализация НТО (для действующего объекта указывается  согласно

договору аренды, договору   на   размещение НТО;   для  планируемого

(возможного) к размещению: по инициативе заявителя) ________________

___________________________________________________________________;

6) площадь места, которое необходимо для размещения НТО: __________;

7) размещение     НТО     в      соответствии     с     преференцией

(части 8.1 и 8.2 статьи 5 Закона   Самарской   области от 05.07.2010

N 76-ГД "О государственном  регулировании  торговой  деятельности на

территории Самарской области"): "Да", "Нет" (нужное подчеркнуть);

8) ассортиментный перечень  продовольственных  товаров  (указывается

в соответствии с типовым  ассортиментным  перечнем продовольственных

товаров, реализуемых в НТО, размещаемых в соответствии с частями 8.1

и 8.2 статьи 5 Закона    Самарской   области   от 05.07.2010 N 76-ГД

"О государственном регулировании торговой деятельности на территории

Самарской области"): _______________________________________________

___________________________________________________________________.

(указать в соответствии с приказом министерства сельского хозяйства

     и продовольствия Самарской области от 26.04.2019 N 120-п

 "Об утверждении типового ассортиментного перечня продовольственных

      товаров, реализуемых в нестационарных торговых объектах,

   размещаемых в соответствии с частями 8.1 и 8.2 статьи 5 Закона

   Самарской области от 12.11.2018 N 91-ГД "О внесении изменений

     в статьи 4 и 5 Закона Самарской области "О государственном

         регулировании торговой деятельности на территории

                        Самарской области")

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________.

Даю согласие  на  обработку   моих   персональных данных,  указанных

в заявлении,  в  порядке, установленном законодательством Российской

Федерации о персональных данных.

___________ _________________ ______________________________________

   (дата)       (подпись)            (фамилия, имя и отчество

                                     (при наличии) заявителя)

         М.П.           ____________________________________________

 (при наличии печати)   (наименование должности либо указание на то,

                        что подписавшее лицо является представителем

                                       по доверенности)