Приложение

Приложение
к изменениям,
вносимым в постановление
Правительства Амурской области
от 24.03.2022 N 283

                                             Начальнику государственного

                                             казенного учреждения -

                                             управления социальной защиты

                                             населения по _______________

                                             ____________________________

                                                 (город, округ, район)

                                             от ________________________,

                                                    (Ф.И.О. заявителя

                                                      (представителя)

                                             паспорт ____________________

                                             ____________________________

                                                (серия, номер, кем и

                                                    когда выдан)

                                             снилс _____________________,

                                             проживающего(щей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             контактный телефон _________

                                             ____________________________

                          Заявление

       об оказании единовременной материальной помощи

     В  соответствии  с  Порядком  оказания  единовременной  материальной

помощи  членам  семей  отдельных  категорий граждан, погибших (умерших) в

результате    участия    в  специальной  военной  операции,  утвержденным

постановлением  Правительства Амурской области от 24.03.2022 N 283 (далее

- Порядок), прошу предусмотренную мне ___________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., дата рождения, данные паспорта)

как члену семьи (супруге(у), отцу, матери, ребенку)  погибшего (умершего)

                   (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. погибшего военнослужащего)

единовременную материальную помощь перечислить члену семьи  (супруге (у),

отцу, матери, ребенку) погибшего (умершего)

           (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., дата рождения, данные паспорта)

на счет ________________________________________________________________,

                           (номер счета)

открытый в _____________________________________________________________.

                (наименование кредитной организации)

     Подтверждаю согласие на обработку указанных в заявлении персональных

данных.

"___" _________ 20 __ г.  _____________  ________________________________

                            (подпись)          (расшифровка подписи)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Заявление и документы в количестве шт. приняты:

____________________________/___________/ "___" _________ 20 ____ года

(подпись должностного лица)   (фамилия)          (дата)

                                             Регистрационный N _______