Приложение N 4. Алгоритм определения показаний и проведения тромболитической терапии при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента SТ

Приложение N 4
к Регламенту ОКС

Алгоритм
определения показаний и проведения тромболитической терапии при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента SТ

1. Показаниями к проведению тромболитической терапии при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента SТ (далее - ТЛТ) являются:

1.1. Отсутствие возможности доставки в течение 90 минут в медицинскую организацию для проведения коронароангиографии и чрескожного коронарного вмешательства пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента SТ с длительностью симптомов менее 12 часов (при отсутствии противопоказаний к проведению тромболитической терапии);

1.2. При наличии клинической картины ОКС и выявлении на ЭКГ подъема сегмента ST или его эквивалентов, в том числе регистрация на электрокардиограмме:

- подозрение на задний инфаркт миокард - подъем сегмента SТ на 1 мм (0,1 mV) и более в двух или трех нижних отведениях от конечностей (II - IIIAVF);

- подозрение на задний инфаркт миокард - высокие зубцы R в правых грудных отведениях и наличие депрессии сегмента SТ в отведениях VI - V4 с направленным вверх зубцом Т в этих же отведениях;

- подозрение на передний инфаркт миокарда - подъем сегмента SТ на 1 мм (0,1 mV) и более, не менее чем в двух смежных прекордиальных отведениях;

- появление блокады левой ножки пучка Гиса,

Критерий 1.1 и 1.2 являются обязательными при принятии решения о проведении ТЛТ.

2. В случае выбора тромболизиса в качестве стратегии реперфузии, максимально допустимое рекомендуемое время задержки от постановки диагноза острого коронарного синдрома с подъемом SТ до тромболизиса не должно превышать 10 минут.

3. Абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии являются:

3.1. Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности.

3.2. Ишемический инсульт в предшествующие шесть месяцев.

3.3. Травма или опухоли головного мозга, артериовенозная мальформация.

3.4. Большая травма/операция/травма головы в течение предыдущего месяца.

3.5. Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего

3.6. Периодические кровотечения (исключая месячные).

3.7. Диссекция аорты.

3.8. Пункции в течение суток (биопсия печени, люмбарная пункция).

3.9. Аллергическая реакция на тромболитик.

4. Относительными противопоказаниями к ТЛТ являются:

4.1. Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев.

4.2. Оральная антикоагулянтная терапия.

4.3. Беременность или 1 неделя после родов.

4.4. Резистентная гипертония (систолическое артериальное давление свыше 180 мм ртутного столба и/или диастолическое артериальное давление свыше 110 мм ртутного столба).

4.5. Тяжелое заболевание печени.

4.6. Инфекционный эндокардит.

4.7. Обострение язвенной болезни.

4.8. Продолжительная или травматичная реанимация.

4.9. Предшествующее лечение стрептокиназой, в том числе модифицированной (особенно первые 4-9 месяцев), если предполагается повторное введение этих препаратов (другие тромболитики не противопоказаны).

5. При принятии решения о проведении/отказе от проведения ТЛТ заполняется контрольный лист принятия решения бригадой скорой медицинской помощи о проведении больному с острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда с подъемом сегмента SТ ТЛТ.

6. Для проведения ТЛТ рекомендовано использовать фибринспецифичные препараты, которые обладают высокой тропностью к фибрину тромба, что повышает частоту восстановления коронарного кровотока при их использовании до 70% в соответствии с инструкцией по применению. Применяются в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелем и инъекционным введением антикоагулянта прямого действия.

7. Оценка успешности тромболитической терапии:

7.1. Быстрый регресс сегмента SТ (снижение более чем на 50% от исходного к 60-90 минутам после введения препарата);

7.2. Исчезновение болевого синдрома.

8. При эффективном тромболизисе через 2-24 часа должна быть выполнена коронароангиография и чрезкожное коронарное вмешательство. В случае неуспешного тромболизиса или при наличии признаков повторной окклюзии или рецидива подъема сегмента SТ показаны немедленная коронароангиография и спасительное чрезкожное коронарное вмешательство. Если пациент с начатым на догоспитальном этапе и на момент поступления в стационар неэффективным тромболизисом доставлен в стационар с возможностью проведения чрескожного коронарного вмешательства, то оно должно быть начато немедленно, не дожидаясь 90 минуты для оценки эффективности тромболитической терапии.