Приложение N 8. Регламент оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Астраханской области

Приложение N 8
к распоряжению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 31.01.2023 N 55р

Регламент
оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Астраханской области

С изменениями и дополнениями от:

8 сентября 2023 г.

I. На догоспитальном этапе

1. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (далее - ОНМК) оказывается выездными врачебными или фельдшерскими бригадами скорой медицинской помощи, в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" и от 05.07.2016 N 466н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения".

2. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК осуществляется в соответствии с маршрутизацией, прилагаемой к настоящему Регламенту оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Астраханской области (далее - Регламент ОНМК) (приложение N 1 к Регламенту ОНМК) и картой-схемой маршрутизации и медицинской эвакуации пациентов с ОНМК в государственные бюджетные учреждения здравоохранения Астраханской области, в структуре которых организовано отделение ОНМК (приложение N 2 к Регламенту ОНМК (не приводится)).

Все пациенты с подозрением на ОНМК подлежат направлению в специализированные отделения с целью верификации диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике. В случае отказа пациента или его родственников от госпитализации, отказ оформляется в письменной форме в медицинской документации и осуществляется "активный выезд" в течение ближайших двух часов.

3. С целью выявления пациентов с предполагаемой окклюзией церебральной артерии и последующей медицинской эвакуации в специализированный стационар в дополнение к стандарту и клиническим рекомендациям при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе необходимо выполнить следующие действия:

- оценить уровень сознания;

- оценить выраженность неврологического дефицита на основании шкалы оценки выраженности неврологического дефицита по шкале LAMS при ясном сознании;

- при оглушении, сопоре, коме оценить уровень сознания по шкале Глазго;

- уточнить время начала заболевания (или время последнего контакта окружающих с пациентом, если точное время заболевания неизвестно);

4. Пациентов, имеющих сумму баллов по шкале LAMS > 4 и срок от начала заболевания < 4 часов следует незамедлительно госпитализировать в медицинские организации, имеющие в своей структуре отделение анестезиологии-реанимации, отделение для лечения больных с ОНМК, отделение рентгенэндовакулярной диагностики и лечения, нейрохиургическое отделение.

Пациентов, имеющих сумму балов по шкале LAMS < 4 или угнетение сознания до сопора или комы, либо время от начала заболевания > 4 часов, следует госпитализировать в медицинские организации, имеющие отделение для лечения пациентов с ОНМК и отделение анестезиологии-реанимации.

5. Проведение других необходимых обследований согласно алгоритмам (пульсоксиметрия, определение уровня глюкозы крови, термометрия, измерение АД, регистрация ЭКГ и др.) или лечебных манипуляций не должно задерживать начало транспортировки пациента в стационар.

6. Медицинская эвакуация пациентов с признаками ОНМК производится первой бригадой, прибывшей на место вызова.

7. Бригада скорой медицинской помощи, производящая медицинскую эвакуацию пациента в стационар, должна:

- обеспечить коррекцию жизненно важных функций, проведение (при необходимости) реанимационных мероприятий;

- выбрать правильное положение пациента при транспортировке: пациенты с инсультом любой степени тяжести транспортируются только в положении лежа, с приподнятым на 30° изголовьем носилок;

- предварительно устно оповестить медицинскую организацию о поступлении пациента с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления.

8. Бригада скорой медицинской помощи доставляет пациентов с признаками ОНМК в медицинские организации, минуя приемное отделение медицинской организации, непосредственно в кабинет компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), куда также вызывают врача невролога, либо в смотровой кабинет отделения для лечения пациентов с ОНМК.

9. При появлении жизнеугрожающих состояний у пациентов с признаками ОНМК во время медицинской эвакуации необходимо транспортировать пациентов в ближайший стационар по витальным показаниям.

10. Алгоритм действий медицинского работника при оказании медицинской помощи пациенту с симптомами ОНМК на догоспитальном этапе осуществляется в соответствии с приложением N 3 к настоящему Регламенту ОНМК.

Информация об изменениях:

Раздел I дополнен пунктом 11 с 8 сентября 2023 г. - Распоряжение Министерства здравоохранения Астраханской области от 8 сентября 2023 г. N 532р

11. Принятие решения бригадой скорой медицинской помощи о проведении пациенту с острым нарушением мозгового кровообращения тромболитической терапии осуществляется согласно контрольному листу в соответствии с приложением N 6 к настоящему Регламенту ОНМК.

1. На госпитальном этапе

1.1. Руководителям медицинских организаций, участвующим в процессе оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК, необходимо обеспечить незамедлительный прием пациентов, доставленных бригадой скорой медицинской помощи, в кабинете КТ или МРТ, минуя приемное отделение.

1.2. Заключение по результатам проведения КТ или МРТ головного мозга передается дежурному врачу-неврологу отделения для лечения пациентов с ОНМК (далее - Отделение) в течение 40 минут от момента поступления больного с признаками ОНМК. Исключение составляют пациенты, у которых выявлено соответствие критериям отбора для проведения эндоваскулярного вмешательства: возраст старше 18 лет, время от начала заболевания менее 6 часов, сумма баллов по шкале Рэнкина 0-1, инфаркт связанная окклюзия внутренней сонной артерии или проксимальных отделов средней мозговой артерии (Ml сегмент) по данным нейровизуализации (КТ или МРТ), балл по шкале ASPECTS > 6. В этом случае врач-невролог оповещает службу рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения и направляют пациента, минуя БРИТ/ПИТ, непосредственно в отделение рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения.

1.3. Дежурный врач-невролог:

- осматривает пациента с признаками ОНМК в смотровом кабинете отделения для лечения пациентов с ОНМК или непосредственно в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии (БРИТ) отделения;

- оценивает состояние жизненно важных функций организма, общее состояние, неврологический статус пациента;

- по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма пациента с признаками ОНМК;

- организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени. Результаты анализов должны быть получены в течение 20 минут с момента забора крови.

1.4. При подтверждении диагноза ОНМК вне зависимости от типа ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, пациенты направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии (БРИТ) отделения в срок не позднее 60 минут от момента поступления пациента в медицинскую организацию (за исключением случаев направления в отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения).

1.5. Длительность пребывания пациента с ОНМК в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии отделения определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

1.6. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов с момента поступления каждому пациенту с ОНМК проводят:

- оценку неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал (NIHSS; шкала комы Глазго и т.п.);

- оценку соматического статуса;

- оценку функции глотания;

- оценку нутритивного статуса;

- лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи;

- дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов; транскраниальное дуплексное сканирование;

- необходимые консультации;

- определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций, а также начинают мероприятия, направленные на предотвращение повторного развития ОНМК.

1.7. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии Отделения в течение всего срока пребывания каждому пациенту с ОНМК проводят:

- мониторинг неврологического и соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

- мониторинг лабораторных показателей;

- мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;

- оценку нутритивного статуса;

- раннюю медицинскую реабилитацию;

- при наличии медицинских показаний: транскраниальную микроэмболодетекцию, транскраниальное допплеровское мониторирование, трансторакальную эхокардиографию.

1.8. При установлении диагноза ишемического инсульта пациенту при наличии показаний и отсутствии противопоказаний и, если время от появления первых симптомов заболевания до начала лечения не превышает 4,5 часа, можно начать системную тромболитическую терапию в условиях БРИТ или непосредственно в кабинете КТ или МРТ в соответствии с контрольным листом.

1.9. Руководители медицинских организаций и руководители отделений рентгенологических методов исследования и эндоваскулярных методов диагностики и лечения должны проинструктировать персонал о мерах безопасности при проведении манипуляций в отделениях КТ или МРТ диагностики.

1.10. Вопрос о необходимости проведения церебральной ангиографии, интраартериальной тромболитической терапии (далее - ИАТТ), стентирования сосудов головного мозга, внутрисосудистой тромбэктомии (механическая тромбоэкстракция и тромбоаспирация) решают ответственный невролог, нейрохирург, врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения.

1.11. При решении вопроса в пользу проведения эндоваскулярного лечения тромболитическая терапия может продолжаться и при проведении тромбэкстракции, то есть не следует ожидать окончания тромболитической терапии для начала эндоваскулярного вмешательства.

1.12. После проведения эндоваскулярного лечения врач ПИТ обеспечивает выполнение повторного нейровизуализации через 24 часа для выявления возможных геморрагических осложнений.

1.13. Пациентам, у которых по заключению КТ/МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей (врач-невролог, нейрохирург, в том числе при необходимости ГВС нейрохирурга МЗ АО) принимается решение о тактике лечения. При необходимости решается вопрос о переводе пациента в медицинскую организацию, имеющую в своем составе отделение нейрохирургии. При невозможности проведения очного консультирования нейрохирургом обязательное проведения телемедицинской консультации, при необходимости в том числе главного внештатного специалиста нейрохирурга министерства здравоохранения Астраханской области в ГБУЗ АО РСЦ АМОКБ.

1.14. Пациентам со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии, при котором происходит отек инфарктной зоны, с дисклокацией структур головного мозга с риском сдавления ствола головного мозга, что характерно для обширных форм ишемического инсульта (обычно не менее 50% мозговых структур) в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга для принятия решения о тактике лечения.

1.15. При необходимости проведения пациенту с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, пациент по решению консилиума врачей переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации (общей реанимации) медицинской организации.

1.16. Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК начинают не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения.

1.17. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций нервной системы вследствие ОНМК, в том числе кинезотерапию, бытовую реабилитацию, физиотерапию, медико-психологическую, педагогическую (включая логопедическую), медико-социальную помощь, проводятся бригадой специалистов Отделения, включающей врача лечебной физкультуры, врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов, с первого дня оказания медицинской помощи.

1.18. После окончания срока лечения в Отделении в стационарных условиях дальнейшая тактика ведения и медицинская реабилитация пациента с ОНМК определяется консилиумом врачей. При определении медицинской организации для дальнейшего оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и медицинской реабилитации пациента, перенесшего ОНМК, рекомендуется руководствоваться приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 N 788н "Об утверждении порядка организации медицинской реабилитации взрослых", распоряжением министерства здравоохранения Астраханской области от 08.07.2021 N 425р "Об организации оказания медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" взрослому населению Астраханской области" с применением шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ) для пациентов. Алгоритм направления на реабилитационные мероприятия пациентов с ОНМК в зависимости от балла по шкале реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ) при выписке осуществляется в соответствии с приложением N 4 к настоящему Регламенту ОНМК.

1.19. Пациенты с ОНМК при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации.

1.20. Пациенты с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь.

1.21. Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение развития повторных ОНМК, продолжаются непрерывно после завершения оказания медицинской помощи в стационарных условиях под наблюдением медицинских работников медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

1.22. Оценка тяжести пациентов с ОНМК определяется по Шкалам оценки в соответствии с приложением N 5 к настоящему Регламенту ОНМК.