Приложение N 5. Шкалы для проведения оценки тяжести пациентов с ОНМК

Приложение N 5
к Регламенту ОНМК

Шкалы
для проведения оценки тяжести пациентов с ОНМК

С изменениями и дополнениями от:

8 сентября 2023 г.

Информация об изменениях:

Раздел 1 изменен с 8 сентября 2023 г. - Распоряжение Министерства здравоохранения Астраханской области от 8 сентября 2023 г. N 532р

См. предыдущую редакцию

1. Шкала догоспитальной оценки тяжести ОНМК LAMS (Лос-Анджелесская шкала моторного дефицита)

Для оценки тяжести инсульта сотрудникам выездных бригад скорой медицинской помощи необходимо выполнить следующие действия и определить признаки:

Признаки	Баллы
Асимметрия лица	-
Нет	0
Да	1
Удержание рук	-
Норма	0
Опускается вниз	1
Быстро падает	2
Сжимание кисти	-
Сила не снижена	0
Снижение силы	1
Не сжимает (нет движения)	2

1. Оценка лицевой мускулатуры.

Попросить пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд врачом.

Оценить симметричность болевой гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут понять медицинского работника (при речевых расстройствах):

1 балл - нет асимметрии или минимальная асимметрия лица;

2 балл - частичный или полный паралич мимической мускулатуры в нижней трети лица с одной стороны или полное отсутствие движений мимической мускулатуры в верхних и нижних отделах лица с одной стороны.

2. Удержание рук.

Руки следует вытянуть под углом 90 градусов (если пациент сидит) или 45 градусов (если пациент лежит на спине). Допускается демонстрация выполнения приема врачом у пациентов с афазией, не допускается нанесение болевых стимулов:

- 0 баллов - руки удерживаются под углом 90 или 45 градусов без малейшего опускания;

- 1 балл - одна рука медленно опускается, но производит некоторое сопротивление силе тяжести;

- 2 балла - рука быстро падает без сопротивления силе тяжести.

3. Сжать кисти в кулак.

Попросить пациента плотно сжать указательный и средний пальцы в кулаке. Оценить силу сжатия с 2-х сторон:

1 балл - сжимает симметрично, сила не снижена;

2 балла - с одной стороны сжимает слабее;

3 балла - не сжимает, движения в кисти отсутствуют или имеют место минимальные движения.

Сумма баллов: от 0 до 5.

При угнетении уровня сознания до сопора или комы балл по шкале LAMS не определяется. Вместо этого указывается степень угнетения сознания (сопор или кома).

2. Шкала инсульта национального института здоровья (NIHSS) проводится для определения уровня неврологического дефицита после инсульта

Высокая оценка соответствует более тяжелому инсульту, даже если он не выявляется при ранней нейровизуализации. Эта шкала применяется для оценки состояния пациентов после тромболизиса или антикоагулянтной терапии. Оценка по данной шкале должна проводиться для всех пациентов с инсультом с ее помощью можно оценить изменение состояния пациента.

Уровень сознания	Оценка
В сознании, четко отвечает на вопросы	0
Сонлив, но реагирует даже на минимальный стимул - команду, вопрос	1
Реакция только в виде двигательных или вегетативных рефлексов или полная арефлексия	2
Уровень сознания: ответы на вопросы. Пациента просят назвать месяц года и свой возраст
Правильные ответы на оба вопроса или наличие языкового барьера	0
Правильный ответ на один вопрос	1
Неправильные ответы на оба вопроса или не может ответить	2
Уровень сознания: выполнение команд, пациента просят закрыть глаза и сжать кулак
Правильные ответы на оба вопроса или наличие языкового барьера	0
Правильный ответ на один вопрос	1
Неправильные ответы на оба вопроса или не может ответить	2
Движения глазных яблок
Полный объем движений	0
Частичный паралич взора или изолированный паралич	1
Фиксированная девиация глазных яблок или полный паралич взора, непреодолимый с помощью приема "глаз куклы".	2
Поля зрения: исследуется в каждом ноле с помощью движений пальцами, которые исследователь выполняет одновременно с обеих сторон.
Норма или давняя слепота	0
Асимметрия или частичная гемианопсия	1
Полная гемианопсия	2
Билатеральная гемианопсия или кома	3
Паралич лицевой мускулатуры
Нет или седация	0
Минимальный (только сглаженность носогубной складки)	1
Частичный (нижняя половина лица)	2
Полный (вовлечена вся половина лица) или кома	3
Движения в левой руке: пациент удерживает вытянутую руку под углом 90°
Пациент удерживает руку под углом 90° в течение 10 секунд, отек или ампутация	0
Пациент вначале удерживает руку в заданном положении, рука начинает опускаться до истечения 10 секунд	1
Пациент удерживает руку под углом 90° в течение 10 секунд, отек или ампутация	0
Пациент не удерживает руку в заданном положении в течение 10 секунд, но все же несколько удерживает ее против силы тяжести	2
Рука падает сразу, пациент не может преодолеть силу тяжести	3
Нет движений	4
Движения в правой руке: пациент удерживает вытянутую руку под углом 90°
Пациент удерживает руку под углом 90° в течение 10 секунд, отек или ампутация	0
Пациент вначале удерживает руку в заданном положении, рука начинает опускаться до истечения 10 секунд	1
Пациент не удерживает руку в заданном положении в течение 10 секунд, но все же несколько удерживает ее против силы тяжести	2
Рука падает сразу, пациент не может преодолеть силу тяжести	3
Нет движений	4
Движения в левой ноге: пациент поднимает ногу на 30° в течение 5 секунд
Пациент удерживает ногу в заданном положении в течение 5 секунд, отек или ампутация	0
Нога опускается до промежуточного положения к концу 5 секунды	1
Нога падает в течение 5 секунд, но пациент все же несколько удерживает ее против силы тяжести	2
Нога падает сразу пациент не может преодолеть силу тяжести	3
Движения в правой ноге: пациент поднимает ногу на 30° в течение 5 секунд
Пациент удерживает ногу в заданном положении в течение 5 секунд, отек или ампутация	0
Нога опускается до промежуточного положения к концу 5 секунды	1
Нога падает в течение 5 секунд, но пациент все же несколько удерживает ее против силы тяжести	2
Нога падает сразу, пациент не может преодолеть силу тяжести	3
нет движений	4
ИТОГ:
Речь: оценивается при назывании стандартных картинок оценка
Нормальная	0
Легкие или средней степени тяжести ошибки в назывании, подборе слов или парафазии	1
тяжелая: полная афазия Брока (моторная) или Вернике (сенсорная)	2
Мутизм, или тотальная афазия, или кома	3
Дизартрия
Нет	0
Легкая или средней степени невнятность речи, пациента можно понять	1
Выраженная дизартрия (речь невнятная, неразборчивая)	2
Атаксия в конечностях: пальценосовая и пяточно-коленная пробы
Нет (нет движений в конечностях), невозможно оценить	0
Атаксия имеется в одной конечности	1
Атаксия в двух конечностях	2
Чувствительность: исследуется с помощью булавки, если уровень сознания снижен, оценивается только при наличии гримасы или асимметричного отдергивания
Нормальная, седация или ампутация	0
Легкая и умеренная. Пациент чувствует укол менее остро, но осознает прикосновение	1
Значительная или полная утрата чувствительности, не осознает прикосновения	2
Синдром "отрицания" (игнорирование)
Нет или седация	0
Зрительное, тактильное или слуховое игнорирование половины пространства	1
Глубокое игнорирование половины пространства по двум и более модальностям	2
ИТОГ:

Благоприятный прогноз после инсульта определяется при сумме баллов менее 10 по шкале NIHSS оценки тяжести инсульта. При сумме более 20 баллов прогноз определяется как неблагоприятный. Такая оценка имеет большое значение для назначения того или иного курса лечебной терапии и реабилитации. В частности, наличие неврологического дефицита, который определяется при сумме баллов выше 3-5 баллов, назначается тромболитическая терапия. При сумме баллов более 25 неврологический дефицит оценивается как тяжелый. При этом тромболитическая считается неэффективной, поскольку уже не может воспрепятствовать инвалидизации и повлиять на исход заболевания.

3. Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания

Прежде, чем проводить тестирование - заполните этот лист (в течение первых 3-х часов с момента поступления пациента в стационар).

Пациент бодрствует или может быть разбужен? Реагирует на обращение?	да	нет
Может ли пациент быть посажен? Может ли сидя контролировать положение головы?	да	нет
Если вы ответили "нет" хотя бы на 1 вопрос - остановитесь и не приступайте к тестированию Производите повторные оценки каждые 24 часа. Обсудите вопросы питания и гидратации с врачами.
Может ли пациент покашлять, если его попросить об этом?	да	нет
Может ли пациент контролировать слюну: вовремя проглатывать, не допускать истечение слюны изо рта?	да	нет
Может ли пациент облизать губы?	да	нет
Может ли пациент свободно дышать?	да	нет
Если ответы на 3-6 вопросы "да" - переходите к тестированию Если на любой из вопросов вы ответит "нет"- обратитесь за консультацией к специалисту по глотанию (логопеду).
Голос пациента влажный или хриплый?	да Обратитесь к специалисту по глотанию	нет приступайте к тестированию Если сомневаетесь, обсудите со специалистом по глотанию и/или врачом.
Лист заполнил(а): ______________________________________________________________ Дата: "__" _______________ 20__ Время: ____ час. Подпись ____________

4. Индекс мобильности Ривермид

Значение индекса соответствует баллу, присвоенному вопросом, на который врач может дать положительный ответ в отношении пациента. Значение индекса мобильности Ривермид может составлять от 0 (невозможность самостоятельного выполнения каких-либо произвольных движений) до 15 (возможность пробежать 10 м).

Навык	Вопрос
Повороты в кровати	Можете ли вы повернуться со спины на бок без посторонней помощи?
Переход из положения лежа в положение сидя	Можете ли вы из положения лежа самостоятельно сесть на край постели?
Удержание равновесия в положении сидя	Можете ли вы сидеть на краю постели без поддержки в течение 10 секунд?
Переход из положения сидя в положение стоя	Можете ли вы встать (с любого стула) менее чем за 15 секунд и удерживаться в положении стоя около стула 15 секунд (с помощью рук или, если требуется, с помощью вспомогательных средств)?
Стояние без поддержки	Наблюдают как больной без опоры простоит 10 секунд
Перемещение	Можете ли вы переместиться с постели на стул и обратно без какой-либо помощи?
Ходьба по комнате, в том числе с помощью вспомогательных средств, если это необходимо	Можете ли вы пройти 10 м. используя при необходимости вспомогательные средства, но без помощи постороннего лица?
Подъем по лестнице	Можете ли вы подняться по лестнице на один пролет без посторонней помощи?
Ходьба за пределами квартиры (по ровной поверхности)	Можете ли вы ходить за пределами квартиры, по тротуару без посторонней помощи?
Ходьба по комнате без применения вспомогательных средств	Можете ли вы пройти 10 м в пределах квартиры без костыля, протеза и без помощи другого лица?
Поднятие предметов с пола	Если вы уронили что-то на пол, можете ли вы пройти 5 м, поднять предмет, который вы уронили, и вернуться обратно?
Ходьба за пределами квартиры (по неровной поверхности)	Можете ли вы без посторонней помощи ходить за пределами квартиры по неровной поверхности (трава, гравий, снег и т.п.)?
Прием ванны	Можете ли вы войти в ванну (душевую кабину) и выйти из нее без присмотра, вымыться самостоятельно?
Подъем и спуск на 4 ступени	Можете ли вы подняться на 4 ступени и спуститься обратно, не опираясь на перила, но при необходимости используя вспомогательные средства?
Бег	Можете ли вы пробежать 10 м не прихрамывая за 4 секунды (допускается быстрая ходьба)?
Итог: