Приложение 5. Заявление об исключении семьи из списков молодых семей-участников мероприятия

Приложение 5
к Регламенту

                                                          В Администрацию

                                         Ярковского муниципального района

                                                        Тюменской области

                                от ______________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                          код подразделения, дата выдачи)

                                                        адрес проживания:

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                                 Заявление <*>

     Прошу исключить молодую семью в составе:

     Супруг ____________________________________ дата рожд. _____________

паспорт: серия ________________ N ____________________, выданный ________

__________________________________________________ дата ________________,

код подразделения ___________________, СНИЛС ____________________________

проживающий по адресу: __________________________________________________

     Супруга ______________________________________ дата рожд. __________

паспорт: серия ________ N _______________, выданный _____________________

_________________________________ дата _______________, код подразделения

___________________________ СНИЛС ________________________ проживающий по

адресу: _________________________________________________________________

     Дети: 1. ___________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) __________________________________________________________ дата

выдачи _____________, СНИЛС (при наличии) _________________, проживает по

адресу: _________________________________________________________________

     Дети: 2. ___________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) ___________________________________________________ дата выдачи

____________, СНИЛС (при наличии) _________________________, проживает по

адресу: _________________________________________________________________

     Дети: 3. ___________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) __________________________________________________, дата выдачи

_____________, СНИЛС (при наличии) ________________________, проживает по

адресу: _________________________________________________________________

     Дети: 4. ___________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) __________________________________________________, дата выдачи

_____________, СНИЛС (при наличии) ________________________, проживает по

адресу: _________________________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _______________ года, в

связи с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
(в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении:
	(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)

     1) ________________________________________ ___________ ___________;

          (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)     (дата)

     2) ________________________________________ ___________ ___________.

          (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)     (дата)

     Дата получения результата муниципальной услуги _____________________

--------------------------------

<*> - рекомендуемая форма