Приложение 4. Анкета физического лица, являющегося акционером (участником) заявителя (оператора по приему платежей), лицом, осуществляющим контроль в отношении акционера (участника) заявителя (оператора по приему платежей)

Приложение 4
к Указанию Банка России
от 30 октября 2023 г. N 6589-У
"О ведении Банком России реестра операторов
по приему платежей и об оценке Банком России
соответствия лиц, указанных в части 1 статьи 3 ²
Федерального закона от 3 июня 2009 года
N 103-ФЗ "О деятельности по приему платежей
физических лиц, осуществляемой платежными
агентами", квалификационным требованиям и
требованиям к деловой репутации и лиц,
указанных в части 3 статьи 3 ³ Федерального
закона от 3 июня 2009 года N 103-ФЗ
"О деятельности по приему платежей
физических лиц, осуществляемой платежными
агентами", требованиям, установленным
частью 1 статьи 3 ³ указанного
Федерального закона"

                              Форма   (в отношении   физического    лица,

                              являющегося    акционером      (участником)

                              заявителя, лицом, осуществляющим контроль в

                              отношении акционера (участника) заявителя)

                              Рекомендуемый    образец    (в    отношении

                              физического лица, являющегося    акционером

                              (участником)  оператора по приему платежей,

                              лицом,  осуществляющим контроль в отношении

                              акционера (участника) оператора   по приему

                              платежей)

                                Анкета

    физического лица, являющегося акционером (участником) заявителя

    (оператора по приему платежей), лицом, осуществляющим контроль

               в отношении акционера (участника) заявителя

                    (оператора по приему платежей)(7)

Номер строки	Вид представляемых сведений	Содержание представляемых сведений
1	2	3
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	В случае если изменялись фамилия, имя, отчество (при наличии), дополнительно указываются причина, дата изменения и все предыдущие фамилии, имена, отчества (при наличии)
2	Дата и место рождения
3	Наименование и цифровой код страны (наименования и цифровые коды стран) гражданства (подданства) в соответствии с ОКСМ либо указание на отсутствие гражданства (подданства)
4	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
5	СНИЛС (при наличии)
6	ИНН (при наличии)
7	Адрес регистрации по месту жительства
8	Адрес для направления почтовой корреспонденции
9	Подтверждение отсутствия оснований для признания физического лица не соответствующим требованиям, установленным частью 1 статьи 3 2 Федерального закона от 3 июня 2009 года N 103-ФЗ	Подпись

     Я,_________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) анкетируемого лица)

заверяю, что мои ответы   на вопросы   анкеты являются достоверными     и

полными.

     Обязуюсь сообщать   оператору   по приему   платежей об    изменении

перечисленных выше анкетных данных.

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя и отчество (при наличии), подпись анкетируемого лица,

                              дата подписания)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя и отчество (при наличии), подпись лица, осуществляющего

   функции единоличного исполнительного органа (иного уполномоченного

          им лица) заявителя (оператора по приему платежей),

                                дата подписания)

     К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:

Номер строки	Наименование документа	Количество листов документа
1	2	3
1
2
...