Приложение 2. Анкета лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа, члена коллегиального исполнительного органа, члена совета директоров (наблюдательного совета), специального должностного лица заявителя (оператора по приему платежей)

Приложение 2
к Указанию Банка России
от 30 октября 2023 г. N 6589-У
"О ведении Банком России реестра операторов
по приему платежей и об оценке Банком России
соответствия лиц, указанных в части 1 статьи 3 ²
Федерального закона от 3 июня 2009 года
N 103-ФЗ "О деятельности по приему платежей
физических лиц, осуществляемой платежными
агентами", квалификационным требованиям и
требованиям к деловой репутации и лиц,
указанных в части 3 статьи 3 ³ Федерального
закона от 3 июня 2009 года N 103-ФЗ
"О деятельности по приему платежей
физических лиц, осуществляемой платежными
агентами", требованиям, установленным
частью 1 статьи 3 ³ указанного
Федерального закона"

                       Форма     (в   отношении  лица,   осуществляющего

                       функции  единоличного   исполнительного   органа,

                       члена    коллегиального   исполнительного органа,

                       члена    совета    директоров    (наблюдательного

                       совета), специального должностного лица заявителя)

                        Рекомендуемый   образец   (в   отношении    лица,

                        осуществляющего         функции      единоличного

                        исполнительного   органа,   члена  коллегиального

                        исполнительного органа, члена совета   директоров

                        (наблюдательного       совета),      специального

                        должностного лица оператора по приему платежей)

Анкета
лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа, члена коллегиального исполнительного органа, члена совета директоров (наблюдательного совета), специального должностного лица заявителя (оператора по приему платежей) ⁵

Номер строки	Вид представляемых сведений	Содержание представляемых сведений
1	2	3
1	Наименование должности и (или) органа управления
2	Дата назначения (избрания) на должность (в состав органа управления)
3	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	В случае если изменялись фамилия, имя, отчество (при наличии), дополнительно указываются причина, дата изменения и все предыдущие фамилии, имена, отчества (при наличии)
4	Дата и место рождения
5	Наименование и цифровой код страны (наименования и цифровые коды стран) гражданства (подданства) в соответствии с ОКСМ либо указание на отсутствие гражданства (подданства)
6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
7	СНИЛС (при наличии)
8	ИНН (при наличии)
9	Адрес регистрации по месту жительства
10	Сведения об образовании (в отношении члена совета директоров (наблюдательного совета) заявителя (оператора по приему платежей) не заполняется)	Указываются наименование образовательной организации, вид документа об образовании и квалификации, серия и номер, дата выдачи указанного документа, квалификация и специальность
11	Сведения, подтверждающие соответствие лица квалификационным требованиям, установленным Банком России на основании абзаца тринадцатого пункта 2 статьи 7 Федерального закона от 7 августа 2001 года N 115-ФЗ по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, финансированию терроризма и финансированию распространения оружия массового уничтожения (заполняется в отношении специального должностного лица заявителя (оператора по приему платежей)
12	Подтверждение отсутствия оснований для признания лица не соответствующим требованиям к деловой репутации, установленным частью 1 статьи 3 2 Федерального закона от 3 июня 2009 года N 103-ФЗ	Подпись
13	Подтверждение соблюдения требования, установленного частью 4 статьи 3 2 Федерального закона от 3 июня 2009 года N 103-ФЗ (заполняется в отношении лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа заявителя (оператора по приему платежей)	Подпись
14	Подтверждение соблюдения установленных законодательством Российской Федерации запретов и (или) ограничений, связанных с назначением на должность в заявителе (операторе по приему платежей), с замещением должности гражданской службы, муниципальной службы, пребыванием в составе Правительства Российской Федерации, установленных Федеральным законом от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", Федеральным законом от 2 марта 2007 года N 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской Федерации", Федеральным конституционным законом от 6 ноября 2020 года N 4-ФКЗ "О Правительстве Российской Федерации"	Подпись

     Я,_________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) анкетируемого лица)

заверяю, что мои  ответы   на вопросы    анкеты являются   достоверными и

полными.

     Обязуюсь   сообщать   оператору   по приему платежей    об изменении

перечисленных выше анкетных данных.

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя и отчество (при наличии), подпись анкетируемого лица,

                               дата подписания)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя и отчество (при наличии), подпись лица, осуществляющего

    функции единоличного исполнительного органа (иного уполномоченного

    им лица) заявителя (оператора по приему платежей), дата подписания)

     К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:

Номер строки	Наименование документа	Количество листов документа
1	2	3
1
2
...