Приложение N 5

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к постановлению администрации
города
от 20.12.2023 N 9590

Приложение
к Заявке на возмещение затрат

Расчет
суммы субсидии на возмещение затрат на выполнение _____________ (указать наименование получателя субсидии) работ по капитальному ремонту объектов коммунальной инфраструктуры в муниципальном образовании городской округ город Нижний Новгород

в рублях

N п/п	Адрес объекта	Стоимость работ по договору	Стоимость ремонтных работ по акту выполненных работ (КС-2)	Средства получателя субсидии*	Сумма субсидии на возмещение затрат
1	2	3	4	5	6 = гр.4 - гр.5
	Итого

*- долевое софинансирование работ по капитальному ремонту объектов коммунальной инфраструктуры получателем субсидии, установленных Программой на соответствующий год

Руководитель организации

/
(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель _____________________

Контактный телефон _______________