Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидий из областного бюджета на проект создания и развития молодежных пространств "Отличное место"

Приложение N 2
к Положению

                                    ЗАЯВКА

     на предоставление субсидий из областного бюджета на проект создания

    и развития молодежных пространств "Отличное место"  в ______ году

_________________________________________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

Наименование проекта
Ф.И.О. руководителя
Должность руководителя
Контактный телефон
Молодежное пространство
Балансодержатель, право пользования
Адрес места нахождения
Площадь
Тип помещения (отдельно стоящее здание или комплекс зданий, встроенное помещение, пристроенное помещение, встроенно-пристроенное помещение)

     Общий  объем   финансовых   средств,   необходимых   на   реализацию

проекта:________тыс. рублей.

     Запрашиваемый (максимальный) объем бюджетных средств  из  областного

бюджета на реализацию проекта: __________ тыс. рублей.

     Объем бюджетных средств, предусмотренных в бюджете _________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование муниципального образования)

на реализацию проекта: ___________тыс. рублей.

     Объем внебюджетных средств, привлеченных на реализацию проекта  (при

наличии): ________ тыс. рублей.

Приложение к заявке: на ___ л. в 1 экз.

Глава

муниципального образования ________________ _____________________________

                               (подпись)               (Ф.И.О.)

"__" _________________ 20__ г.

М.П.