Приложение N 3. Отчет о проведении 1 этапа аудиологического скрининга

Приложение N 3
к Порядку

форма

                                Отчет

             о проведении 1 этапа аудиологического скрининга

     I этап АС в роддоме (отделении):

-  число  новорожденных  в    целом     по  Муниципальному образованию (в

роддомах, отделениях) ___________________________________________________

-  число  новорожденных,  обследованных     учреждениях   родовспоможения

прибором для регистрации отоакустической эмиссии ________________________

- из них, выявлено с нарушением слуха ___________________________________

-  число  новорожденных,  не  обследованных   прибором    для регистрации

отоакустической эмиссии (указать причины) _______________________________

_________________________________________________________________________

         (перевод в другие лечебные учреждения, другие причины)

     I этап АС в детской поликлинике:

-  число  детей  1  месяца   жизни,    которые поступили под наблюдение в

детскую поликлинику _____________________________________________________

-  из  них,  число  детей,  обследованных    в     роддоме  прибором  для

регистрации отоакустической эмиссии _____________________________________

-  число детей,   обследованных    в поликлинике прибором для регистрации

отоакустической эмиссии _________________________________________________

- из них, число детей, выявленных с нарушением слуха (в поликлинике)

_________________________________________________________________________

-    количество  детей,  направленных    из     поликлиники  на  II  этап

аудиологического  скрининга  в  областной  детский  сурдологический центр

(городской для жителей Екатеринбурга) ___________________________________