Приложение 2. Форма предварительного перечня и окончательного перечня граждан для прохождения профилактических медицинских осмотров и (или) диспансеризации в иной медицинской организации, в том числе по месту нахождения мобильной медицинской бригады, организованной в структуре иной медицинской организации (включая место работы и учебы)

Приложение 2
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 07.12.2023 N 315-1093/23П/од/527-О

Таблица 1

Форма предварительного перечня
граждан для прохождения профилактических медицинских осмотров (далее - ПМО) и (или) диспансеризации определенной группы взрослого населения (далее - ДОГВН) в иной медицинской организации, в том числе по месту нахождения мобильной медицинской бригады, организованной в структуре иной медицинской организации (включая место работы и учебы)
(далее - Предварительный перечень)

N п/п	Код МО (52ХХХХХ), которая проводит ПМО и/или ДОГВН (иная МО)	Единый номер полиса (ЕНП)	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения (XX.XX.XXXX)	СНИЛС (XXX-XXX-XXX XX)	Место работы/учеты	Адрес проведения ПМО и/или ДОГВН	Дата (XX.XX.XXXX) и время <*> проведения ПМО и/или ДОГВН
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

<*> Временной интервал (смена) с 8.00 или с 14.00.

Таблица 2

Форма окончательного перечня
граждан для прохождения профилактических медицинских осмотров и (или) диспансеризации определенной группы взрослого населения в иной медицинской организации, в том числе по месту нахождения мобильной медицинской бригады, организованной в структуре иной медицинской организации (включая место работы и учебы)
(далее - Окончательный перечень)

N п/п	Код МО (52ХХХХХ), которая проводит ПМО и/или ДОГВН (иная МО)	Единый номер полиса (ЕНП)	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения (XX.XX.XXXX)	СНИЛС (XXX-XXX-XXX XX)	Место работы/учеты	Адрес проведения ПМО и/или ДОГВН	Дата (XX.XX.XXXX) и время <**> проведения ПМО и/или ДОГВН	Отметка ТФОМС об имеющемся прохождении ПМО и (или) ДОГВН (дата), о признаках "иногородний", "не найден" и др.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12