Приложение N 2. Анкета участника ежегодного конкурса "Староста года"

Приложение N 2
к Положению о проведении
ежегодного конкурса
"Староста года"

                                                                    Форма

                                  Анкета

             участника ежегодного конкурса "Староста года"

Фамилия имя отчество ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сельский населенный пункт _______________________________________________

Адрес регистрации/ проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

Отчетный период с _____________________________ по ______________________

Количество домохозяйств на подведомственной территории
Количество зарегистрированных жителей на подведомственной территории
Количество подготовленных встреч с гражданами на подведомственной территории
Количество направленных в территориальные администрации протоколов сходов/собраний граждан, предложений по подведомственной территории

     Работа,  проведенная  на  подведомственной  территории  с  указанием

перечня  основных  вопросов, в решении которых участник Конкурса принимал

участие,  личный вклад участника Конкурса в обеспечении решения вопросов,

с  указанием  каждого  проведенного  мероприятия,  его  характеристикой и

числа домохозяйств (граждан), на которые оно направлено:

N п.п.

Наименование мероприяти