Приложение N 2. Анкета участника ежегодного конкурса "Староста года"

Приложение N 2
к Положению о проведении
ежегодного конкурса
"Староста года"

                                                                    Форма

                                  Анкета

             участника ежегодного конкурса "Староста года"

Фамилия имя отчество ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сельский населенный пункт _______________________________________________

Адрес регистрации/ проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

Отчетный период с _____________________________ по ______________________

Количество домохозяйств на подведомственной территории
Количество зарегистрированных жителей на подведомственной территории
Количество подготовленных встреч с гражданами на подведомственной территории
Количество направленных в территориальные администрации протоколов сходов/собраний граждан, предложений по подведомственной территории

     Работа,  проведенная  на  подведомственной  территории  с  указанием

перечня  основных  вопросов, в решении которых участник Конкурса принимал

участие,  личный вклад участника Конкурса в обеспечении решения вопросов,

с  указанием  каждого  проведенного  мероприятия,  его  характеристикой и

числа домохозяйств (граждан), на которые оно направлено:

N п.п.	Наименование мероприятия	Дата проведения мероприятия	количество участников/ домовладений мероприятия	Описание мероприятия
	...

     *  Согласен  на  передачу  и обработку персональных данных на период

проведения    конкурса    и   подведения  его  итогов  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     Отчет старосты о проделанной работе в отчетном периоде прилагается.

Участник Конкурса

________________ _______________ ________________________________________

     (дата)         (подпись)              (расшифровка подписи)

СОГЛАСОВАНО

Глава ______________________

территориальной администрации _____________ _____________________________

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

___________________

       (дата)