Приложение 9. Акт об исполнении разрешения на осуществление земляных работ/аварийных земляных работ

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Теньгушевского муниципального района
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                   Акт

                об исполнении разрешения на осуществление

                 земляных работ/аварийных земляных работ

        ______________ 20___ г.           N ____________

Мы, нижеподписавшиеся:

1.  Представитель  управления   (отдела)   ______________   администрации

___________                                         муниципального района

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

2.    Заявитель    (представитель     Заявителя     по     доверенности):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (название организации, должность, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составили настоящий акт о том, что в соответствии с разрешением от  "___"

__________ г. N _____________________,

выданным ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование лица, получившего разрешение)

на                          осуществление                           работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (характер и объем работ в соответствии с записью в разрешении)

по                                                                адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

работы выполнены в полном объеме, территория благоустроена:

- асфальто-бетонное покрытие ______________________________________ кв. м

(восстановлено или не нарушалось, указать)

- отмостка (бортовой камень) ______________________________________ кв. м

- восстановление благоустройства __________________________________ кв. м

- во