Приложение 2

Приложение 2
к приказу
от 21.12.2023 N 2936

"Приложение 29

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

                 услуг отдельным категориям граждан

В ГКУ "Центр социальной защиты по ______________________________________"

                                      (наименование района, города)

                                      Заявитель _________________________

                                      Представитель _____________________

               N _______________ от _______________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

Дата рождения __________________________

СНИЛС __________________________________

Тел. ___________________________________

Адрес электронной почты ________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Волгоградской области

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Волгоградской области

(в случае отсутствия регистрации по  месту   жительства   на   территории

Волгоградской области)

_________________________________________________________________________

                       Сведения о представителе

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения _________________________________

СНИЛС _________________________________________

Тел. __________________________________________

Адрес электронной почты _______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

__________________________________________________

           (указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

__________________________________________________

Срок действия льготной категории _________________

   Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по

месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать

  компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является гражданин
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

     Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

     (пребывания) с гражданином по адресу объекта, в отношении которого

  подается заявление о предоставлении  компенсации расходов на оплату

                жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

Компенсацию прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя ________________________________________________________
Банк	данные получателя средств ________________________________________________________ БИК или наименование банка ________________________________________________________ корреспондентский счет ________________________________________________________ номер счета заявителя ________________________________________________________

Результат предоставления услуги хочу получить <*>

В бумажном виде

/-\

| | в многофункциональном центре_________________________________________

|-|                                         (указать адрес)

| | в центре социальной защиты населения по _____________________________

| |                                        (наименование района, города)

\------------------------------------------------------------------------

В электронном виде

_________________________________________________________________________

в личном кабинете единого портала

Иным способом посредством:

/-\

| | почтовой связи ______________________________________________________

|-|                                 (указать адрес)

| | телефонной связи                         ____________________________

| |                                            (указать номер телефона)

|-|                                          ____________________________

| | смс-оповещения                           ____________________________

| |                                            (указать номер телефона)

\------------------------------------------------------------------------

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1
......

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден  (на). Даю согласие на получение, обработку и передачу  моих

персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об  информации,

информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным   законом

"О персональных данных".

     --------------------------------

     <*> Одновременно можно выбрать как единственный   способ   получения

результата,  так  и  несколько  -  один из вариантов  в   бумажном   виде

совместно с электронным видом.

Дата                     Подпись заявителя _______________".