Приложение 2. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях постановки на учет нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Признание граждан малоимущими

в целях постановки на учет

в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма"

"Форма"

Главе администрации г. Белгорода __________________________________________ (ФИО заявителя) дата рождения _____________________________ паспорт: серия _________ N _________________, кем выдан _________________________________ __________________________________________ __________________________________________ (адрес регистрации по месту жительства) __________________________________________ __________________________________________ (адрес фактического проживания) телефон __________________________________

Заявление

Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

1. Сведения о составе семьи

1. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи
	Место рождения		Дата рождения
	Кем выдан
2. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи
	Место рождения		Дата рождения
	Кем выдан
3. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи
	Место рождения		Дата рождения
	Кем выдан
4. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи
	Место рождения		Дата рождения
	Кем выдан
5. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи
	Место рождения		Дата рождения
	Кем выдан
6. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи
	Место рождения		Дата рождения
	Кем выдан

Дата ______________________

Подпись заявителя __________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

_____________/______________________________________

_____________/______________________________________

_____________/______________________________________

Сведения
о жилых помещениях, находящихся в пользовании

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов семьи	Вид жилого помещения <1>	Собственник жилого помещения	Вид и сроки пользования <2>	Основание пользования <3>	Место нахождения (адрес)	Площадь помещения общая, жилая (кв. м.)
1
2
3
4

-----------------------------

^<1> Указывается вид жилого помещения (квартира, комната, жилой дом, часть жилого дома, доля в праве собственности, другое).

^<2> Указываются вид пользования (договор социального найма, ордер, аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.

^<3> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление, другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

-----------------------------

Других помещений в пользовании у меня и членов моей семьи не имеется. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

-----------------------------

Дата ______________________

Подпись заявителя __________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

_____________/______________________________________

_____________/______________________________________

_____________/______________________________________

Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены

(подпись специалиста жилищного управления)

Сведения о доходе семьи

Сообщаю, что за один календарный год (с ________________ по ________________) моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством РФ	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
		6.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненные к ним лицам
Социальные выплаты
3.	Пенсии	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
4.	Стипендии	1.
		2.
		3.
		4.
5.	Пособие по безработице	1.
		2.
		3.
6.	Ежемесячное пособие на ребенка	1.
		2.
		3.
		4.
7.	Иные социальные выплаты	1.
		2.
		3.
		4.
Другие выплаты
8.	Алименты	1.
		2.
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица	1.
		2.
		3.
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.	1.
		2.
		3.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам	1.
		2.
		3.
14.	Другие доходы (указать какие)	1.
		2.
ИТОГО:

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме

___________________ руб. _____ коп., удерживаемые по __________________________________

__________________________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата ______________________

Подпись заявителя __________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

_____________/______________________________________

_____________/______________________________________

_____________/______________________________________

_____________/______________________________________

Сведения об имуществе семьи

1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1
2
3

2. Земельные участки

N п/п	Местонахождение, площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1
2

3. Транспортные средства

N п/п	Наименование	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1
2

4. Иное имущество (паенакопления, доли, акции)

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1
2

Другого имущества семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Документы, содержащие сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества прилагаются. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за предоставление недостоверных сведений. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений. С перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.

Дата ______________________

Подпись заявителя __________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

_____________/______________________________________

_____________/______________________________________