Подраздел 1. Сведения о трудовой (иной) деятельности, страховом стаже, заработной плате зарегистрированного лица

Подраздел 1. Сведения о трудовой (иной) деятельности, страховом стаже, заработной плате зарегистрированного лица

                                                                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

СНИЛС(8) ________________________________             ИНН (при наличии) | | | | | | | | | | | | |

Фамилия  ________________________________                               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя      ________________________________

Отчество (при наличии) __________________                                 +-+-+-+-+                              +-+-+-+

Дата рождения "___"______________ ____ г.                    Статус ЗЛ(9) | | | | |     Гражданство (код страны) | | | |

                                                                          +-+-+-+-+                              +-+-+-+

+-+

| | Подраздел 1.1. Сведения о трудовой (иной) деятельности

+-+                                                                                                                  +-+

Подано заявление о продолжении ведения трудовой книжки                Дата подачи ________________    Признак отмены | |

                                                                                                                     +-+

                                                                                                                     +-+

Подано заявление о предоставлении сведений о трудовой деятельности    Дата подачи ________________    Признак отмены | |

                                                                                                                     +-+

N п/п	Дата (число, месяц, год) приема, перевода, увольнения, начала договора ГПХ 10, окончания договора ГПХ	Сведения о приеме, переводе, увольнении, начале договора ГПХ, окончании договора ГПХ	Работа в районах Крайнего Севера/работа в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера	Трудовая функция (должность, профессия, специальность, квалификация, конкретный вид поручаемой работы), структурное подразделение	Код выполняемой функции	Причины увольнения, пункт, часть статьи, статья Трудового кодекса Российской Федерации, федерального закона	Основание			Признак отмены записи
							Наименование документа	Дата	Номер документа
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

+-+

| | Подраздел 1.2. Сведения о страховом стаже

+-+              +-+-+-+-+

Отчетный период: | | | | | год

                 +-+-+-+-+

                       +-+                   +-+                              +-+                +-+            +-+                                    +-+-+-+-+

Тип сведений: Исходная | | Назначение пенсии | | Назначение выплат по ОСС(11) | | Корректирующая | | Отменяющая | | Корректируемый (отменяемый) период | | | | | год.

                       +-+                   +-+                              +-+                +-+            +-+                                    +-+-+-+-+

N п/п	Период работы		Территориальные условия		Особенности исчисления страхового стажа		Условия досрочного назначения страховой пенсии			Результат специальной оценки условий труда
	с дд.мм.гггг	по дд.мм.гггг	Код	Районный коэффициент	Основание (код)	Дополнительные сведения	Особые условия труда(код)	Основание(код)	Занятость	Индивидуальный номер рабочего места	Класс (подкласс) условий труда
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

+-+

| | Подраздел 1.3. Сведения о заработной плате и условиях осуществления деятельности работников государственных (муниципальных) учреждений

+-+

                 +-+-+       +-+-+-+-+

Отчетный период: | | | месяц | | | | | год

                 +-+-+       +-+-+-+-+

(01 - январь, 02 - февраль, 03 - март, 04 - апрель, 05 - май, 06 - нюнь, 07 - июль, 08 - август, 09 - сентябрь, 10 - октябрь, 11 - ноябрь, 12 - декабрь)

                      +-+                +-+            +-+                                    +-+-+       +-+-+-+-+

Тип сведший: Исходная | | Корректирующая | | Отменяющая | | Корректируемый (отменяемый) период | | | месяц | | | | | год