Приложение N 1. Заявление о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию

Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 17 ноября 2023 г. N 2282

Форма ДСВ-1

                                    _____________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                    Фонда пенсионного и социального

                                    страхования Российской Федерации)

                              Заявление

 о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному

      страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов

                            на накопительную пенсию

Я,_______________________________________________________________________

                                 фамилия

_________________________________________________________________________

                                   имя

_________________________________________________________________________

                        отчество (при наличии)

+-+-+-+   +-+-+-+   +-+-+-+   +-+-+

| | | | - | | | | - | | | |   | | |

+-+-+-+   +-+-+-+   +-+-+-+   +-+-+

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

Адрес места жительства:__________________________________________________

                          (почтовый индекс, республика, край, область,

_________________________________________________________________________

     населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

в соответствии с подпунктом 4   пункта 1 статьи 29 Федерального закона от

15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ  "Об  обязательном пенсионном   страховании в

Российской    Федерации"    добровольно    вступаю в   правоотношения  по

обязательному   пенсионному   страхованию в целях уплаты   дополнительных

страховых взносов на накопительную пенсию.

+-+-+                               +-+-+-+-+

| | |                               | | | | |

+-+-+______________________________ +-+-+-+-+   _________________________

     (дата заполнения заявления)                       (подпись)

Заполняется: - нотариусом; - должностным лицом консульского учреждения Российской Федерации; - работником территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации; - уполномоченным лицом многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, с которым заключено соответствующее соглашение

Удостоверительная надпись

Заполняется работником территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений "___"________ ____г. N______________ ___________________________________ (должность и подпись уполномоченного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)