Приложение N 3. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 3
к Административному регламенту,
утвержденному приказом министерства труда и
социальной защиты Тульской области
от 18 декабря 2023 г. N 750-осн

Форма к вариантам 3 - 4

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в
результате предоставления государственной услуги документах

ФИО:

фамилия:______________________________________;

имя:______________________________________;

отчество (при наличии):______________________________________.

Паспортные данные:

серия и номер документа:______________________________________;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

кем выдан:______________________________________;

личный номер (при его наличии):______________________________________.

Адрес регистрации:

субъект Российской Федерации:______________________________________;

населенный пункт:______________________________________;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок):______________________________________;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения):______________________________________;

почтовый индекс:______________________________________;

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты):______________________________________.

Телефон:

номер телефона:______________________________________.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись:______________________________________;

подпись удостоверяю:______________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):______________________________________;

подпись физического лица, являющегося заявителем, или представителя юридического лица:______________________________________.