Приложение N 2. Заявление на социальное сопровождение

Приложение N 2
к приказу Министерства
социального развития
Ульяновской области
от 20 декабря 2023 г. N 95-п

                          _______________________________________________

                          (должность, фамилия, имя, отчество руководителя

                               Областного государственного казённого

                              учреждения социальной защиты населения

                                       Ульяновской области)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      на социальное сопровождение

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий

личность: _______________________________________________________________

                     (серия, номер, когда и кем выдан)

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты: ________________________________

________________________________________________________________________,

                         (указывается при наличии)

являюсь

+-+

+-+  ребёнком-сиротой или ребёнком, оставшимся без попечения   родителей,

     приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия,  на

     основании

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

           (указываются реквизиты документа о приобретении полной

                дееспособности до достижения возраста 18 лет)

+-+

+-+  законным    представителем   недееспособного   или   ограниченного в

     дееспособности лица из числа детей-сирот и детей,   оставшихся   без

     попечения родителей,

+-+

+-+  лицом из числа детей-сирот и детей,   оставшихся    без    попечения

     родителей,

+-+

+-+  представителем, действующим на основании доверенности,

     прошу предоставить социальное сопровождение

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), (число, месяц и год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий

личность: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован (а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

место проживания ___________________________