Приложение 6. Опросный лист заявителя

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление пенсии
за выслугу лет
к страховой пенсии
муниципальным служащим
городского округа Кинель
Самарской области"

Опросный лист
заявителя от "___" ________ г.

1. Сведения о заявителе

1.1. Фамилия                       _________________________________

1.2. Имя                           _________________________________

1.3. Отчество                      _________________________________

1.4. Дата рождения                 _________________________________

2. Место жительства заявителя

2.1. Область                       _________________________________

2.2. Город (село, поселок)         _________________________________

2.3. Улица (переулок, проспект)    _________________________________

2.4. N дома                        _________________________________

2.5. Корпус                        _________________________________

2.6. N квартиры                    _________________________________

Опрос заявителя

Территориальный орган  Фонда пенсионного  и  социального страхования

Российской Федерации

Подпись заявителя __________

Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос _______________________

_________________________ Подпись __________