Приложение 2. Заявление о перечислении пенсии за выслугу лет к страховой пенсии

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление пенсии
за выслугу лет
к страховой пенсии
муниципальным служащим
городского округа Кинель
Самарской области"

                                 В Администрацию  городского  округа

                                 Кинель Самарской области

                                 ___________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ___________________________________

                                 (документ, удостоверяющий личность,

                                            серия и номер,

                                 ___________________________________

                                          кем и когда выдан)

                                 домашний адрес: ___________________

                                 ___________________________________

                                 телефон ___________________________

Заявление

Прошу пенсию за выслугу лет к страховой пенсии перечислять в _______

________________________________________________ N ________/________

      (наименование кредитного учреждения)

на лицевой счет N __________________________________________________

"___" ________ г. ___________________

                  (подпись заявителя)

Документы приняты

"___" ________ г. ____________________________________

                  (подпись лица, принявшего документы)