Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Удмуртской Республики
от 21 декабря 2023 г. N 859

"Приложение 1
к Порядку предоставления в 2023 году
субсидий отдельным категориям
граждан на покупку и установку
газоиспользующего оборудования
и проведение работ внутри границ их
земельных участков в рамках
реализации мероприятий по
осуществлению подключения
(технологического присоединения)
газоиспользующего оборудования
и объектов капитального строительства
к газораспределительным сетям
при догазификации
в Удмуртской Республике

Форма

В __________________________________________________________________

                      (наименование Учреждения)

Заявление
о предоставлении субсидии

1. _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

номер телефона _____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)

2. Сведения о представителе ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                            представителя)

адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

адрес места фактического проживания ________________________________

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан

документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)

3. В соответствии с Порядком  предоставления  в  2023 году  субсидий

отдельным   категориям    граждан    на    покупку    и    установку

газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри  границ  их

земельных участков в рамах реализации мероприятий  по  осуществлению

подключения   (технологического   присоединения)   газоиспользующего

оборудования   и    объектов    капитального     строительства     к

газораспределительным    сетям   при   догазификации,   утвержденным

постановлением Правительства Удмуртской  Республики  от  28  февраля

2023 года N 127 (далее - Порядок), прошу  предоставить  субсидию  на

покупку и  установку  газоиспользующего  оборудования  и  проведение

работ внутри границ земельного участка домовладения,  расположенного

по адресу: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

в рамках  реализации  мероприятий   по   осуществлению   подключения

(технологического присоединения)  газоиспользующего  оборудования  и

объектов капитального строительства  к  газораспределительным  сетям

при   догазификации   на   основании    договора    о    подключении

(технологическом  присоединении)  газоиспользующего  оборудования  к

сети газораспределения в рамках догазификации от "___" _______ 20___

года N _____, заключенного с ___________________ -(далее - Договор).

4. Даю согласие на  предоставление   субсидии   путем   распоряжения

выделенными при ее предоставлении  денежными  средствами  без  моего

участия   путем  ее  перечисления  казенным  учреждением  Удмуртской

Республики  "Республиканский   центр  социальных  выплат"  (далее  -

Учреждение) непосредственно газораспределительной организации ______

____________________________________________________________________

в счет внесения платы за меня в порядке  и  в  сроки,  установленные

Договором.

                                  __________________________________

                                           (подпись заявителя)

5. Отношусь к категории граждан: ___________________________________

6. В соответствии с настоящим заявлением:

    даю   согласие   на   осуществление   исполнительными   органами

Удмуртской  Республики,  Учреждением  проверок  соблюдения  порядка,

целей и условий предоставления субсидии и на обработку в этих  целях

моих персональных данных;

    обязуюсь использовать субсидию только на  цели,  предусмотренные

пунктом 1 Порядка;

    обязуюсь не позднее следующего дня сообщать в Учреждение о любом

изменении  обстоятельств,   с   которыми   связано   мое  право   на

предоставление субсидии, до принятия  им   решения   по   настоящему

заявлению

                                  _________________________________.

                                           (подпись заявителя)

7. Подтверждаю, что с условиями и порядком предоставления  субсидии,

а также с основаниями прекращения предоставления  физическому   лицу

субсидии, которыми являются:

    смерть гражданина;

    письменный отказ гражданина от получения субсидии;

    установление     факта    предоставления    гражданином     (его

представителем) недостоверных сведений

ознакомлен(а) _____________________________________________________.

                                 (подпись заявителя)

8. Подтверждаю, что с обязанностью осуществить возврат субсидии  при

наличии следующих оснований:

    отсутствие права на предоставление  субсидии  на  момент  подачи

заявления;

    утрата права на  предоставление  субсидии  в  период  с  момента

подачи заявления до принятия решения о предоставлении субсидии;

    нецелевое расходование субсидии;

    письменный отказ гражданина от получения субсидии после принятия

решения о предоставлении субсидии;

    предоставление гражданином недостоверных сведений  и  документов

ознакомлен(а) _____________________________________________________.

                                 (подпись заявителя)

9. Я уведомлен(а) о том, что:

    в случае выявления основания для  возврата  субсидии   указанные

денежные   средства  подлежат  возврату  мной  в  бюджет  Удмуртской

Республики в течение семи дней  со  дня  получения  соответствующего

требования Учреждения;

    при  невыполнении  требования  о  возврате  денежных  средств  в

указанный срок они будут взысканы в судебном порядке. _____________.

                                                 (подпись заявителя)

10. Достоверность   представленных    сведений    подтверждаю.    Об

ответственности за представление недостоверных сведений, в том числе

об  ответственности  за  представление   заведомо   ложных  и  (или)

недостоверных сведений, умолчание  о  фактах,  влекущих  прекращение

социальных выплат, предупрежден(а) ________________________________.

                                          (подпись заявителя)

О принятом решении прошу уведомить меня следующим способом: ________

___________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________;

___________________________________________________________________;

___________________________________________________________________;

___________________________________________________________________.

____________________                ________________________________

       (дата)                             (подпись заявителя)

Данные,   указанные   в  заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

Заявление и документы зарегистрированы _____________________________

                     (дата приема и регистрационный номер заявления)

__________________ Системный администратор _________________________

    (подпись)                  (фамилия, инициалы должностного лица)

Примечание:  заявление  заполняется  синими  или  черными  чернилами

(пастой)

--------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись должностного лица	Фамилия, инициалы должностного лица

".