Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации города Ижевска
от 20 декабря 2023 г. N 2286

               Начальнику Управления образования

               Администрации города Ижевска

               Коротаевой С.А.

               _____________________________________________________

               наименование организации (предприятия, учреждения)

               (последнее - при наличии)/Ф.И.О. физического лица

               _____________________________________________________

               местонахождение организации/ место жительства

               физического лица

               ИНН, ОГРН (для небюджетных предприятий, организаций),

               ОГРНИП (для индивидуальных предприятий)

               _____________________________________________________

               контактные телефоны: ________________________________

               документ,удостоверяющий личность физ. лица

               серия ___________ N _________________________________

               выдан дата __________ кем ___________________________

               _____________________________________________________

               СНИЛС _______________________________________________

               ИНН _________________________________________________

               адрес электронной почты _____________________________

Заявление
на частичное возмещение (компенсацию) стоимости путевки для детей в загородные детские оздоровительные лагеря на 2023 год

Организация (предприятие, учреждение, иные лица)/физическое лицо

(нужное подчеркнуть) _______________________________________________

               Название организации/ФИО физического лица (полностью)

просит возместить  затраты  на  приобретение  путевки  для  детей  в

загородный детский оздоровительный лагерь: _________________________

___________________________________________________________________,

         (для Заявителей - физических лиц указать: Ф.И.О. ребенка

                                (полностью),

Обучающегося в _____________________________________________________

               Наименование образовательную организацию, класс, где

                        обучается (воспитывается) ребенок)

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________.

Являюсь получателем ежемесячного  пособия  в  связи  с  рождением  и

воспитанием ребенка, назначенного с "____" ______ 202__ г. по "____"

__________ 202__г. ____________________________

                              Да/нет

Наименование организации/Ф.И.О. (последнее - при наличии) физического лица/наименование лагеря	Номер партии в детском оздоровительном лагере		Количество заявок для детей (от 6 лет 6 месяцев до 16 лет)	Размер компенсации (50%, 80%)
	Лето	I
		II
		III
		IV
	Зима
	Весна
	Осень
Итого

                   Дата заполнения: ________________________________

Руководитель                      _______________/__________________

                                    М.П. (при наличии)  (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                 _______________/__________________

                                                        (Ф.И.О.)

Председатель профсоюзного комитета ______________/__________________

                                                        (Ф.И.О.)

Подпись физического лица           ______________/__________________

                                                        (Ф.И.О.)

С  порядком  предоставления  и  перечнем  оснований  для  отказа   в

муниципальной   услуге   "Предоставление    частичного    возмещения

(компенсации) стоимости  путевки  для  детей  в  загородные  детские

оздоровительные лагеря" ознакомлен:

__________________ _________________________/______________________/

                                                    (Ф.И.О.)

О возможности заключения соглашения прошу уведомить меня по  (нужное

подчеркнуть):

1. Электронной почте (указать электронную почту) __________________.

2. СМС-сообщению (указать номер телефона) _________________________.

3. Письменному уведомлению (указать адрес) ________________________.

С  целью  предоставления    муниципальной   услуги   "Предоставление

частичного возмещения (компенсации) стоимости путевки  для  детей  в

загородные детские оздоровительные лагеря" в  электронном  виде  даю

согласие на обработку персональных данных третьих лиц:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка Заявителя, дата рождения,

____________________________________________________________________

адрес прописки, регистрации (указать адрес) ребенка Заявителя,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении ребенка Заявителя

____________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения второго родителя (законного представителя)

(супруга/супруги)

____________________________________________________________________

место рождения второго родителя (законного представителя)

(супруга/супруги)

____________________________________________________________________

адрес прописки, регистрации (указать адрес),

____________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность (указать серию, номер,  дату

выдачи)

____________________________________________________________________

ИНН, СНИЛС, второго родителя (законного представителя) (супруга)

в документальной и электронной формах, с возможностью  осуществления

сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения  (обновления,

изменения), использования, распространения (в том  числе  передачи),

обезличивания,   блокирования,  уничтожения   персональных   данных,

автоматизированным  и  неавтоматизированным  способом  оператором  -

Управлением образования Администрации города Ижевска.

Настоящее   согласие   действительно  в  течение   срока    оказания

муниципальных услуг  в  сфере   образования   в   электронном  виде.

Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мной    путем  доставки

отзыва в письменной форме  по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва

настоящего согласия до окончания срока его действия я предупрежден о

возможных последствиях прекращения  обработки   своих   персональных

данных  и  приостановления  оказания  муниципальных  услуг  в  сфере

образования в электронном виде.

Дата ________________ Личная подпись заявителя _____________________