Приложение N 5. Информация о проведении ежемесячного мониторинга условий жизни гражданина (семьи гражданина) в течение 12 месяцев со дня окончания срока действия социального контракта

Приложение N 5
к Порядку проведения мониторинга
оказания государственной социальной
помощи на основании социального
контракта на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа

                              ФОРМА ИНФОРМАЦИИ

                                  ИНФОРМАЦИЯ

           о проведении ежемесячного мониторинга условий жизни

            гражданина (семьи гражданина) в течение 12 месяцев

          со дня окончания срока действия социального контракта

_________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

               по состоянию на ________________ 20___ года

N п/п	Ф.И.О. заявителя	Число членов семьи	Число несовершеннолетних детей в семье	Дата окончания СК <*>	Направление оказания ГСП <*> на основании СК	Проверка факта осуществления гражданином ТД <*>; ИП <*>; ЛПХ <*> (да/нет)	Оценка условий жизни гражданина (семьи гражданина) по окончании срока действия СК	Оценка целесообразности заключения нового СК в сроки, установленные действующим законодательством
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель органа местного самоуправления

муниципального образования

в Ямало-Ненецком автономном округе _______________/______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

Ф.И.О., телефон исполнителя

--------------------------------

     <*> Сокращения:

     ГСП - государственная социальная помощь;

     СК - социальный контракт;

     ТД - трудовая деятельность;

     ИП - индивидуальная предпринимательская деятельность;

     ЛПХ - личное подсобное хозяйство.