Приложение N 5. Форма программы социальной адаптации

Приложение N 5
Утверждена
постановлением Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 21 декабря 2023 года N 966-П

                                  ФОРМА

                      программы социальной адаптации

                                 ПРОГРАММА

                            социальной адаптации

Наименование уполномоченного органа _____________________________________

                            (орган местного самоуправления муниципального

_________________________________________________________________________

             образования в Ямало-Ненецком автономном округе)

Получатель социальной помощи на основе социального контракта:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (Ф.И.О., место жительства либо пребывания)

Дата начала действия социального контракта _____________________________.

Дата окончания действия социального контракта __________________________.

Планируемые действия: __________________________________________________.

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы
1	2	3	4	5	6

     1. План  мероприятий  по  социальной  адаптации на  (указать  месяц)

_________ 20___ г.

     Срок  представления  отчетности   по   мероприятиям  (указать  дату)

" ________ 20___ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)
1	2	3	4	5	6

     Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение

социального контракта, по проведенным мероприятиям: _____________________

________________________________________________________________________.

Необходимое взаимодействие:

     - с органом службы занятости ________________________________;

     - с органом здравоохранения _______________________________;

     - с органом образования ___________________________________;

     - другие контакты ________________________________________.

     Подпись специалиста: _______________________ Дата __________________

     2. План  мероприятий  по  социальной  адаптации  на (указать  месяц)

___________ 20___ г.

     Срок  представления  отчетности   по  мероприятиям  (указать  дату)

" ________ 20___ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)
1	2	3	4	5	6

     Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение

социального контракта, по проведенным мероприятиям: _____________________

________________________________________________________________________.

Необходимое взаимодействие:

     - с органом службы занятости ________________________________;

     - с органом здравоохранения _______________________________;

     - с органом образования ___________________________________;

     - другие контакты ________________________________________.

     Подпись специалиста: _______________________ Дата __________________

     Виды предоставляемой помощи:

Ежемесячная выплата	Единовременная выплата
1	2

     В случае единовременного пособия:

     Смета затрат:

Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.	Сумма, рублей
1	2
Итого

Заключение об ожидаемой эффективности проведенных мероприятий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата "____" ________ 20__ г.

Подписи сторон

Уполномоченный орган                          Заявитель

___________________ (подпись)                  ________________ (подпись)

___________________(дата)                      ________________ (дата)

МП