Приложение N 3. Отчет об оценке эффективности реализации социального контракта

Приложение N 3
к Порядку проведения
мониторинга оказания
государственной социальной помощи
на основании социального контракта
на территории Ямало-Ненецкого
автономного округа

                              ФОРМА ОТЧЕТА

                                  ОТЧЕТ

        об оценке эффективности реализации социального контракта

от "___" __________________ г.                                 N ________

     1. _________________________________________________________________

        (Ф.И.О. получателя государственной социальной помощи на основании

                             социального контракта)

     2. Номер и дата заключения социального контракта ___________________

Срок действия социального контракта:

с "___" ____________ 20___ г. по "___" ____________ 20___ г.

     3. Основное мероприятие, предусмотренное  для  реализации  программы

социальной адаптации (нужное отметить):

	по поиску работы;
	по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности;
	по ведению личного подсобного хозяйства.

N п/п	Наименование мероприятия	При подаче заявления	В течение 3 месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта
1	2	3	4
1.	Трудовая деятельность, возникшая после заключения социального контракта (осуществляется/не осуществляется)	X
2.	Индивидуальная предпринимательская деятельность (самозанятость)
3.	Ведение личного подсобного хозяйства (осуществляется/не осуществляется)	X
4.	Наличие постоянного места работы (получение статуса индивидуального предпринимателя)	X
5.	Увеличение натуральных поступлений из личного подсобного хозяйства по окончании срока действия социального контракта	X
6.	Получение мер социальной поддержки (да, количество мер/нет/отсутствует право на меры)
7.	Направление несовершеннолетних членов семьи в дошкольную образовательную организацию (да/нет/отсутствуют несовершеннолетние члены семьи)	X

     4. Сравнение  доходов  гражданина  (семьи)  с  доходами  при  подаче

заявления на оказание  государственной  социальной  помощи  на  основании

социального контракта:

N п/п	Состав семьи (человек)	Размер среднедушевого дохода гражданина (семьи)
		на дату подачи заявления на оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта (руб.)	за 3 месяца, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта (рублей)	изменение доходов гражданина (семьи) за три месяца, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта: + ___ руб. (увеличение <*>) или - ___ руб. (уменьшение <**>)
1	2	3	4	5

5. Оценка условий жизни гражданина (семьи) по окончании  срока  действия

социального контракта (нужное отметить и заполнить):

	ухудшились по причине (ам): __________________________;
	не изменились по причине (ам): _______________________;
	улучшились по причине (ам): _________________________.

Руководитель органа местного самоуправления

муниципального образования

в Ямало-Ненецком автономном округе     ______________/___________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

Ф.И.О., телефон исполнителя

--------------------------------

     <*> Эффективный результат.

     <**> Неэффективный результат.