Приложение N 1

Приложение N 1

Форма N Р-5/1

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении субсидии на производство и реализацию зерновых

                                 культур

_________________________________________________________________________

     (наименование (имя) и ИНН сельскохозяйственного товаропроизводителя,

   наименование муниципального района или городского (муниципального)

                                 округа)

                              в ___________ году

     Прошу  предоставить  субсидию  за  счет   средств     федерального и

областного бюджетов на производство и реализацию в период с _____ по ____

_________________________________________________________________________

      (наименование (имя) сельскохозяйственного товаропроизводителя)

следующих зерновых культур:

Наименование культуры	Объем реализации с площадей, на которых осуществлялось страхование, тонн	Объем реализации с площадей, на которых не осуществлялось страхование, тонн
Пшеница
Рожь
Кукуруза
Ячмень
Всего зерновых культур

         Сведения о зерновых культурах, возделываемых в _____ году*,

         при производстве которых осуществлялось сельскохозяйственное

                страхование с государственной поддержкой

Наименование культуры	Застрахованная площадь, га	Произведено, тонн	Наименование страховой компании	Реквизиты договора
Пшеница
Рожь
Кукуруза
Ячмень

Примечание: * - год, предшествующий году обращения за субсидией.

          Сведения о зерновых культурах, возделываемых в _____ году**,

         при производстве которых осуществлялось сельскохозяйственное

                страхование с государственной поддержкой

Наименование культуры	Застрахованная площадь, га	Произведено, тонн	Наименование страховой компании	Реквизиты договора
Пшеница
Рожь
Кукуруза
Ячмень

Примечание: ** - год обращения за субсидией.

      Урожайность зерновых и зернобобовых сельскохозяйственных растений

    (заполняется в случае, если в году обращения за субсидией и (или)

      предшествующем ему году посевы сельскохозяйственных растений

    сельскохозяйственного товаропроизводителя пострадали (погибли) в

результате чрезвычайной ситуации природного характера, при этом снижение

  урожайности зерновых и зернобобовых сельскохозяйственных растений по

  отношению к урожайности зерновых и зернобобовых сельскохозяйственных

            растений в предыдущем году составило 20% и более)

В ___году, ц/га ***	В ___году, ц/га *	В ___году, ц/га	Разница, ц/га (гр. 1 - Гр. 2)	Разница, ц/га (гр. 2 - гр. 3)	Отношение урожайности, % (гр. 4 / гр. 1)X 100)	Отношение урожайности, % (гр. 5 / гр. 2) X 100)
1	2	3	4	5	6	7

Примечание: ***	- год, предшествующий году, предшествующему году обращения за субсидией;
	- урожайность указывается в соответствии с графой 9 или 8 строки 1140 сведений о сборе урожая сельскохозяйственных культур в году, предшествующем году обращения за субсидией и в предыдущем ему году, составленных по форме федерального статистического наблюдения N 29-СХ или N 2-фермер соответственно.

__________________________________________ _________ ____________________

      (должность руководителя              (подпись) (инициалы, фамилия)

       сельскохозяйственного

        товаропроизводителя)

                        М.П. (при наличии)

Главный бухгалтер

сельскохозяйственного товаропроизводителя  _________ ____________________

(при наличии)                              (подпись) (инициалы, фамилия)

"____" _______________ 20__ г.

СВЕДЕНИЯ ПОДТВЕРЖДЕНЫ****:

__________________________________________ _________ ____________________

    (должность представителя органа        (подпись) (инициалы, фамилия)

        местного самоуправления

или гражданского служащего министерства)

                        М.П. (при наличии)

Примечание: **** - заполняется:

     - в случае представления  сельскохозяйственным  товаропроизводителем

документов  в  орган  местного  самоуправления  -  представителем  органа

местного самоуправления;

     - в случае представления  сельскохозяйственным  товаропроизводителем

документов в министерство - гражданским служащим министерства