Приложение 1. Заявление о предоставлении отдельным категориям граждан меры социальной поддержки по обеспечению их автономными дымовыми пожарными извещателями в Управление социальной защиты населения

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к Правилам предоставления мер социальной поддержки
в виде обеспечения автономными дымовыми пожарными
извещателями отдельных категорий граждан

                                                      Форма

                              Заявление

 о предоставлении отдельным категориям граждан меры социальной поддержки

       по обеспечению их автономными дымовыми пожарными извещателями

 в Управление социальной защиты населения _______________________ района

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

________________________________________________________________________,

(сведения о месте жительства (почтовый индекс, район, город, улица, дом,

                                квартира

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

 (сведения о документе, удостоверяющем личность: серия и номер паспорта,

                      когда и кем выдан, номер телефона)

     Прошу  выдать  автономные  дымовые  пожарные извещатели в количестве

единиц для семьи _______________________________________________________.

     Обязуюсь  в  течение десяти дней со дня получения автономных дымовых

пожарных  извещателей  осуществить  их  установку самостоятельно с учетом

инструкции  по  установке  и  эксплуатации  автономных  дымовых  пожарных

извещателей,    а    также    осуществлять  наблюдение  за  их  исправным

функционированием.

     Я    даю    свое  согласие  на  обработку  в  установленном  порядке

Управлением  социальной  защиты  населения  _________________ района моих

персональных  данных в целях предоставления мне меры социальной поддержки

по обеспечению автономными дымовыми пожарными извещателями.

     Приложение:

     "__" ____________ 20__ года

__________________________/____________________________________________/

    (подпись заявителя)          (расшифровка подписи заявителя)

Дата регистрации: "__" _______________ 20__ года

N регистрации _______________

____________________________/___________________________________________/

 (подпись специалиста УСЗН)               (расшифровка подписи)