Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
Благовещенска
от 21.12.2023 N 6808

                                       Начальнику управления архитектуры

                                       и градостроительства

                                       г. Благовещенск, ул. Ленина, 133,

                                       кабинет 203, тел. приемной 233-817

                                       электронная почта:

                                       fasady_blag@mail.ru

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (наименование юридического лица,

                                               его почтовый адрес,

                                                электронная почта

                                            (Ф.И.О. физического лица либо

                                           представителя физического лица,

                                          регистрация по месту жительства,

                                                реквизиты документа

                                              удостоверяющего личность,

                                                  контактный телефон)

                            Заявление

     Прошу согласовать и внести в Схему размещения настенных панно и иных

рекламных конструкций на зданиях и сооружениях,   рекламную   конструкцию

размером: _______________________________________________________________

на фасаде здания по адресу: ____________________________________________.

     Приложение:

     1. Эскиз (фотомонтаж) размещения рекламной конструкции на фасаде.

     2.  Согласие собственника здания на размещение рекламной конструкции

на фасаде.

     Ответственность    за    достоверность   представленных  сведений  и

документов несет заявитель.

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,    распространение)  администрацией  города  Благовещенска

Амурской   области  своих  персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении,  для  целей размещения в системе электронного делопроизводства

и документооборот.

Дата ___________ Подпись _________________  _______________________

                             (подпись)          (Ф.И.О.) подпись