Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 22 декабря 2023 год N 477

"Приложение
к Положению о предоставлении пособия
на ребенка в Чукотском автономном округе

Директору ____________филиала ГКУ "ЧОКЦСОН"

от____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя, доверенного лица)

проживающего по адресу: ________________________

_______________________________________________

Контактный телефон: ____________________________

Заявление
о назначении пособия на ребенка в Чукотском автономном округе

Прошу назначить (возобновить) мне _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество лица, претендующего на получение пособия на ребенка (детей))

_______________ ________________________________

(дата рождения) СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность________________________,

(вид документа)

серия___________ N _______________ выдан________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

зарегистрирован по месту жительства по адресу: _____________________________

_______________________________________________________________________

фактически проживаю по адресу: __________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Смена фамилии, имени, отчества (при наличии) заявителя и членов его семьи (нужное отметить):

да, _____________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака)

нет

Сведения о представителе заявителя: _______________________________________

_______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

___________________

(дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность______________, серия ________N _________

(вид документа)

выдан_________________________________________________________________,

(дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

зарегистрирован по месту жительства по адресу: _____________________________

контактный телефон ________________________________________________

пособие на моего ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество детей	Дата рождения	Данные свидетельства о рождении (серия, номер, орган выдавший документ, дата выдачи)	СНИЛС	Место жительства
1.
2.
3.
4.

Заявляю, что за период с ____________________ по ____________________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи *	Дата рождения члена семьи	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность, (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)	Место жительства
1.
2.
3.
4.
5.

_______________________________

^* _{в составе семьи указывается и сам заявитель}

______________________________

составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Источник получения дохода
1.
2.
3.
4.
5.

Итого: ___________ рублей _______________ копеек

(Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки)

Я, ________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

подтверждаю, что я нигде не работал (а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию ______________________________________________

(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

Назначенное пособие прошу перечислять в __________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер ОСБ, номер подразделения, БИК)

на счет N _________________________________________________

(номер лицевого счета получателя)

Ознакомлен (а):	______________________		_________________________
	(дата)		(подпись заявителя)

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений
предупрежден (на)	_______________________		__________________________
	(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан ____________________________

_______________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_______________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном казённом учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГКУ "ЧОКЦСОН"), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ____________

________________________________________________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица

_______________________________________________________________________

________________________________________ (фамилия, имя, отчество), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с разделом 4 Положения о порядке назначения и выплаты пособия на ребенка, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 16 июня 2022 года N 318.

Согласие даётся мной для назначения и получения пособия на ребенка в Чукотском автономном округе.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменени