Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 22 декабря 2023 год N 477

"Приложение
к Положению о предоставлении пособия
на ребенка в Чукотском автономном округе

Директору ____________филиала ГКУ "ЧОКЦСОН"

от____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя, доверенного лица)

проживающего по адресу: ________________________

_______________________________________________

Контактный телефон: ____________________________

Заявление
о назначении пособия на ребенка в Чукотском автономном округе

Прошу назначить (возобновить) мне _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество лица, претендующего на получение пособия на ребенка (детей))

_______________ ________________________________

(дата рождения) СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность________________________,

(вид документа)

серия___________ N _______________ выдан________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

зарегистрирован по месту жительства по адресу: _____________________________

_______________________________________________________________________

фактически проживаю по адресу: __________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Смена фамилии, имени, отчества (при наличии) заявителя и членов его семьи (нужное отметить):

да, _____________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака)

нет

Сведения о представителе заявителя: _______________________________________

_______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

___________________

(дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность______________, серия ________N _________

(вид документа)

выдан_________________________________________________________________,

(дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

зарегистрирован по месту жительства по адресу: _____________________________

контактный телефон ________________________________________________

пособие на моего ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество детей	Дата рождения	Данные свидетельства о рождении (серия, номер, орган выдавший документ, дата выдачи)	СНИЛС	Место жительства
1.
2.
3.
4.

Заявляю, что за период с ____________________ по ____________________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи *	Дата рождения члена семьи	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность, (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)	Место жительства
1.
2.
3.
4.
5.

_______________________________

^* _{в составе семьи указывается и сам заявитель}

______________________________

составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Источник получения дохода
1.
2.
3.
4.
5.

Итого: ___________ рублей _______________ копеек

(Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки)

Я, ________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

подтверждаю, что я нигде не работал (а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию ______________________________________________

(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

Назначенное пособие прошу перечислять в __________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер ОСБ, номер подразделения, БИК)

на счет N _________________________________________________

(номер лицевого счета получателя)

Ознакомлен (а):	______________________		_________________________
	(дата)		(подпись заявителя)

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений
предупрежден (на)	_______________________		__________________________
	(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан ____________________________

_______________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_______________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном казённом учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГКУ "ЧОКЦСОН"), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ____________

________________________________________________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица

_______________________________________________________________________

________________________________________ (фамилия, имя, отчество), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с разделом 4 Положения о порядке назначения и выплаты пособия на ребенка, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 16 июня 2022 года N 318.

Согласие даётся мной для назначения и получения пособия на ребенка в Чукотском автономном округе.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен (а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ГКУ "ЧОКЦСОН" вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, полномочий и обязанностей, возложенных на ГКУ "ЧОКЦСОН".

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен (а) с тем, что в соответствии с пунктом 4.3 раздела 4 Положения о предоставлении пособия на ребенка в Чукотском автономном округе, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 16 июня 2022 года N 318, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам ГКУ "ЧОКЦСОН" в связи с назначением пособия на ребенка.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам ГКУ "ЧОКЦСОН".

_____________________		_______________________
(дата)		(подпись)

Расписка

От _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _________________________________________

Общее количество листов: ________________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: ____________________________

Дата приема заявления: "___" ____________ 20__ г.

Подпись должностного лица ____________________________________________.".