Приложение N 3. Порядок направления пациентов с онкологическими заболеваниями в поликлиническое отделение ГОБУЗ "Областной клинический онкологический диспансер"

Приложение N 3
к приказу министерства
здравоохранения
Новгородской области
от 25.05.2022 N 626-Д

Порядок
направления пациентов с онкологическими заболеваниями в поликлиническое отделение ГОБУЗ "Областной клинический онкологический диспансер"

1. В поликлиническое отделение ГОБУЗ "Областной клинический онкологический диспансер" пациентов с онкологическими заболеваниями или с подозрением на злокачественное новообразование любой локализации направляют врачи - онкологи Центров амбулаторной онкологической помощи, первичных онкологических кабинетов, в случае их отсутствия - врачи - специалисты поликлиник или стационаров медицинских организаций по решению врачебной комиссии.

2. Пациенты должны иметь при себе:

2.1.1. удостоверение личности (паспорт или документ его заменяющий);

2.1.2. действующий страховой медицинский полис (при каждой явке в поликлинику и при госпитализации);

2.1.3. СНИЛС;

2.1.4. направление медицинской организации.

3. Прием пациентов с впервые выявленными злокачественными новообразованиями или с подозрением на них осуществляется в поликлиническом отделении ГОБУЗ "Областной клинический онкологический диспансер" в день обращения с 08.30 до 17.00 ежедневно, кроме субботы и воскресенья.

4. В направлении, оформленном в соответствии с приложением к настоящему Порядку, должны быть указаны результаты следующих обследований:

4.1.1. анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатит В (срок не более 2 месяцев), гепатит С (срок не более 1 месяц);

4.1.2. группа крови и резус - фактор, общий анализ крови (не позднее 10 дней);

4.1.3. общий анализ мочи (не позднее 10 дней);

4.1.4. коагулограмма (не позднее 10 дней);

4.1.5. биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, билирубин общий, белок общий, глюкоза, креатинин, мочевина, амилаза, К+, Na+ (не позднее 10 дней);

4.1.6. флюорография органов грудной клетки с указанием результата, N и даты (не позднее 6 месяцев);

4.1.7. ЭКГ (результат с датой не позднее 10 дней);

4.1.8. консультация врача-терапевта (кардиолога) с указанием диагноза с функциональными нарушениями и лечения.

5. При наличии показаний и технической возможности проводятся и отражаются в направлении:

5.1.1. заключение врача-гинеколога с указанием результата мазка с шейки матки на цитологию у женщин старше 18 лет (номер и дата цитологического исследования);

5.1.2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (дата, описание, заключение и ФИО врача разборчиво);

5.1.3. маммография для женщин 40 лет и старше;

5.1.4. УЗДГ сосудов нижних конечностей (при наличии возможности);

5.1.5. спирометрия (при наличии диагноза ХОБЛ, Бронхиальная астма);

5.1.6. эхокардиография при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний сердца и ЕХТ;

5.1.7. холтеровское мониторирование при наличии нарушений сердечного ритма в анамнезе;

5.1.8. консультация врача-терапевта (кардиолога) с указанием диагноза с функциональными нарушениями и лечения;

5.1.9. ПСА для мужчин 40 лет и старше (при наличии возможности);

5.1.10. консультация гинеколога и СА-125 для женщин 30 лет и старше.

Перечень
необходимых обследований, проводимых в соответствии с клиническими рекомендациями в зависимости от локализации злокачественного процесса:

Молочная железа:

1. Рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон;

2. Рекомендуется выполнить МРТ молочных желез при наличии показаний;

3. Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения отдаленного метастазирования (при неинформативности рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием);

4. Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки для исключения отдаленного метастазирования (рентгенография проводится пациентам с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса);

5. Рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67;

6. Выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (пункцию) регионарных лимфатических узлов (желательно под навигационным контролем) с цитологическим исследованием материала при наличии данных о возможном метастатическом поражении. При исследовании биопсийного материала в заключении должны быть указаны: гистологический вариант, степень дифференцировки, и определение РЭ/РП, HER2 и Ki6;

7. Определение в опухоли и/или в пораженных опухолью лимфатических узлах уровня экспрессии РЭ и РП является обязательным;

8. Анализы крови на уровень фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола (определение функции яичников).

Пищевод:

1. Оценка нутритивного статуса;

2. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией;

3. Эндосонография (Эндо-УЗИ);

4. КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием (могут быть заменены на УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентген органов грудной клетки - у пациентов с небольшой местной распространенностью);

5. УЗИ шейно-надключичных лимфоузлов;

6. Фибробронхоскопия для исключения инвазии в трахею и главные бронхи при опухолях пищевода, расположенных на уровне или выше ее бифуркации, а также при выявлении метастатически пораженных узлов области бифуркации трахеи и паратрахеальной зоны;

7. При аденокарциноме рекомендовано определение HER2.

Желудок:

1. Оценка нутритивного статуса;

2. Ректальное пальцевое исследование;

3. Осмотр гинеколога с заключением (для женщин);

4. Кровь на онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4.;

5. Эндоскопия верхних отделов ЖКТ с биопсией;

6. Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материала;

7. Рентгенография желудка;

8. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза либо КТ с пероральным и внутривенным контрастированием;

9. Рентгенография органов грудной клетки (предпочтительнее КТ ОГК с внутривенным контрастированием);

10.Эндосонография (обязательна при планировании эндоскопического лечения или распространении опухоли на кардию и пищевод для объективной оценки уровня верхней границы поражения);

11. УЗИ шейно-надключичных областей;

12. Анализ биоптата опухоли на HER2, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы;

13. Колоноскопия;

14. Полипозиционное рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (при раннем раке желудка не проводится в связи с низкой информативностью).

Кишечник:

1. Оценка нутритивного статуса;

2. Ректальное пальцевое исследование;

3. Кровь на онкомаркеры РЭА;

4. Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене KRAS, NRAS, BRAF и определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР;

5. Тотальная колоноскопия с биопсией и морфологическим заключением (при невозможности - ирригоскопия или КТ-колонография);

6. КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, при невозможности - ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

7. Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях либо КТ органов грудной клетки с целью исключения метастатического поражения органов грудной клетки;

8. МРТ малого таза либо КТ малого таза с внутривенным контрастированием.

Шейка матки:

1. Всем пациенткам с раком шейки матки и подозрением на рак шейки матки рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий ректовагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез, с целью верификации диагноза, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания;

2. Расширенная кольпоскопия с биопсией шейки матки;

3. Цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса, кольпоскопия, биопсия всех подозрительных участков шейки матки, при необходимости - конизация;

4. R-графия органов грудной клетки;

5. Цистоскопия (по показаниям);

6. Ректороманоскопия (по показаниям);

7. УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, паховых и шейно-надключичных лимфоузлов (при наличии метастазов в забрюшинных лимфоузлах);

8. Определение уровня SCC в сыворотке (при плоскоклеточном раке);

9. МРТ органов малого таза (МРТ информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы).

Тело матки:

1. Анализ крови на онкомаркер СА-125;

2. Рекомендуется выполнить аспирационную биопсию эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание матки;

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;

4. R-графия органов грудной клетки;

5. Рекомендуется выполнить магниторезонансную томографию (МРТ) малого таза с внутривенным контрастированием.

Вульва:

1. Анализ крови на онкомаркер СА-125;

2. Рекомендуется выполнить аспирационную биопсию эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание матки;

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;

4. R-графия органов грудной клетки;

5. Рекомендуется выполнить магниторезонансную томографию (МРТ) малого таза с внутривенным контрастированием.

Яичники:

1. Анализ крови на онкомаркер СА-125; РЭА, Са19-9 (при подозрении на муцинозную карциному);

2. Рекомендуется выполнить биопсию новообразования (в случае риска осложнений, связанных с биопсией при планировании гистологического исследования, следует выполнить тонкоигольную пункцию образования или экссудата и получить материал для цитологического анализа);

3. Рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием (при невозможности - R-графия органов грудной клетки, УЗИ ОМТ и ОБП и забрюшинного пространства и шейно-надключичных областей.);

4. Для женщин моложе 40 лет: определение в крови АФП и (3-ХГЧ для исключения герминогенных опухолей, а также ингибина - для исключения стромальных опухолей;

5. ЭГДС;

6.Колоноскопия;

7. Кровь или опухолевый биоптат на BRCA1/2.

Бронхи, легкие:

1. Оценка нутритивного статуса;

2. R-графия органов грудной клетки, оптимально - КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием;

3. Фибробронхоскопия с биопсией первичного очага с последующим морфологическим исследованием;

4. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, шейно-надключичных зон (КТ выполняется для уточнения характера изменений, выявленных при УЗИ);

5. КТ / МРТ головного мозга с контрастным усилением (обязательно при подозрении на метастатическое поражение или мелкоклеточный рак легкого);

6. Биопсия опухоли с определением морфологического типа рака и ИГХ.

7. При подозрении на N 2 необходима морфологическая верификация (трансбронхиальная/трансэзофагеальная пункция, медиастиноскопия, торакоскопия);

8. Молекулярно-генетическое исследование и определение биомаркеров в опухоли: наличие активирующих мутаций EGFR, транслокации гена ALK, транслокации ROS1 и мутации BRAF V600E, экспрессии PD-L1;

9. Диагностическая видеоторакоскопия и торакотомия (в случае, когда невозможно верифицировать процесс);

Губа, полость рта:

1. Взятие мазков-отпечатков или соскоба с поверхности эрозий, изъязвлений, трещин на губе, пунктатов уплотнений губы без признаков изъязвлений и увеличенных шейных ЛУ для цитологического исследования. При неясности цитологического исследования необходима биопсия для гистологического подтверждения диагноза;

2. Рекомендуется выполнить УЗИ л/у шеи с пункцией непальпируемых л/у;

3. Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

4. Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки;

5. Рекомендуется выполнить КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа;

6. Рекомендуется выполнить КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа;

Придаточные пазухи:

1. Определение вируса папилломы человека HPV 16 и 18 подтипов в биоптатах опухоли методом ПЦР, антитела к вирусу Эпштейна - Барр;

2. Рекомендуется выполнить КТ/МРТ придаточных пазух носа, основания черепа, головного мозга (при подозрении на интракраниальное распространение) с внутривенным контрастированием;

3. Фиброскопия верхних дыхательных и пищеварительных путей с взятием биопсии и мазков отпечатков с поверхности эрозий, изъязвлений, пунктатов уплотнений без признаков изъязвлений и увеличенных шейных лимфоузлов для цитологического и гистологического исследования;

4. Рекомендуется выполнить УЗИ л/у шеи с пункцией непальпируемых лимфоузлов;

5. Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

6. Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки;

7. Рекомендуется выполнить КТ костей лицевого скелета с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, парафарингеальное пространство, основание черепа;

8. Рекомендуется выполнить ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы л/у шеи;

9. При подозрении на метастатическое поражение рекомендуется выполнить - ПЭТ/КТ, остеосцинтиграфию.

Половой член:

1. Рекомендуется выполнять цитологическое и/или гистологическое исследование биопсийного и/или операционного материала;

2. С целью уточнения глубины инвазии опухоли, особенно в отношении поражения кавернозных тел, возможно использование УЗИ и/или МРТ;

3. Рекомендуется комплексное обследование с целью поиска отдаленных метастазов только у пациентов с категорией N+.

Мочевой пузырь:

1. Осмотр уролога (хирурга)

2. Внутривенная урография - предпочтительный метод выделительная КТ-урография;

3. УЗИ органов брюшной полости, малого таза;

4. Фиброцистоскопия;

5. КТ/МРТ органов брюшной полости, малого таза с внутривенным контрастированием (лимфатические узлы малого таза > 8 мм и абдоминальные узлы > 10 мм при измерении наименьшего диаметра следует относить к патологически увеличенным);

6. R-графия органов грудной клетки; КТ органов грудной клетки;

7. Сцинтиграфия костей и МРТ головного мозга выполняются при наличии симптомов, указывающих на возможное наличие опухолевых очагов в этих органах;

8. Рекомендуется выполнять цитологическое исследование мочи из полости мочевого пузыря;

9. Рекомендуется определение опухолевого маркера рака мочевого пузыря UBC или ВТА.

Яичко:

1. Рекомендуется выполнить биопсию под контролем УЗИ/КТ при внегонадной локализации первичной опухоли;

2. Онкомаркеры АФП, ХГЧ и ЛДГ;

3. Рекомендовано выполнение УЗИ мошонки; (датчик 7,5 МГц), позволяющий непосредственно визуализировать опухоль;

4. Рекомендуется выполнить КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, и подвздошных областей с внутривенным контрастированием;

5. Рекомендуется выполнить МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием при высоком уровне ХГЧ (свыше 50000 мМЕ/мл или множественных метастазах в легкие) в связи с высоким риском метастатического поражения головного мозга;

6. Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Предстательная железа:

1. Биопсия предстательной железы под контролем ТРУЗИ или МРТ с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани;

2. Осмотр хирурга;

3. Пальцевое ректальное исследование;

4. Определение уровня ПСА в сыворотке крови;

5. МРТ таза с контрастированием.

Почки:

1. КТ органов грудной клетки - стандартный метод оценки состояния легких, плевры, а при использовании внутривенного контрастирования - внутригрудных лимфоузлов и сосудов;

2. Консультация уролога/ хирурга;

3. Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ПКР выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства в качестве скрининга ПКР (при возможности выполнение биопсии);

4. Рекомендуется выполнение трехфазной спиральной КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (почек) с внутривенным болюсным контрастированием вне зависимости от стадии заболевания, в ряде случаев - с трехмерной реконструкцией изображений (стандарт обследования);

5. Рекомендуется все выявленные в рамках КТ и МРТ кистозные образования почек классифицировать по классификации Босняка (Bosniak classification) с целью стратификации риска наличия и развития злокачественных новообразований при кистозных образованиях почки.

Меланома кожи и слизистых:

1. КТ/МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием (при локализации первичной опухоли на коже нижней половины туловища или на нижних конечностях);

2. Дерматоскопия с целью дифференциальной диагностики может быть использована специалистами, имеющими соответствующую квалификацию и опыт интерпретации полученных данных;

3. R-графия органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (флюорография недопустима!)/ КТ органов грудной полости;

4. УЗИ периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза/КТ/МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием;

Щитовидная железа:

1. Компьютерная томография (КТ) шеи и грудной клетки с контрастированием рекомендована при неподвижной опухоли, симптомах экстратиреоидного распространения, размере опухоли Т3.4, подозрении на экстратиреоидное распространение или наличие измененных регионарных лимфатических узлов по данным УЗИ с целью уточнения распространенности опухоли;

2. Исследование уровня кальцитонина и ТТГ в крови;

3. УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи рекомендовано пациентам с подозрением на опухоль ЩЖ, при наличии показаний;

4. Тонкоигольная аспирационная биопсия рекомендуется всем пациентам с подозрением на РЩЖ;

5. Видеоларингоскопия;

6. Консультация эндокринолога;

7. Компьютерная томография (КТ) шеи и грудной клетки с контрастированием рекомендована при неподвижной опухоли, симптомах экстратиреоидного распространения, размере опухоли ТЗ-4, подозрении на экстратиреоидное распространение или наличие измененных регионарных лимфатических узлов по данным УЗИ с целью уточнения распространенности опухоли.

                             Направление

                    в поликлиническое отделение

        ГОБУЗ "Областной клинический онкологический диспансер"

     Наименование медицинской организации _______________________________

     Адрес медицинской организации ______________________________________

     Ф.И.О. пациента ____________________________________________________

     Пол ____________ Дата рождения _____________________________________

     Место регистрации __________________________________________________

     Место работы ________________ Профессия ____________________________

     Сведения об инвалидности ___________________________________________

     Диагноз ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Цель направления ___________________________________________________

     Дата направления ___________________________________________________

     Обследование (дата, описание, результат):

     - анализ крови на ВИЧ (не позднее 2 месяцев) _______________________

     - анализ крови на сифилис (не позднее 2 месяцев) ___________________

     - анализ крови на гепатит В (не позднее 2 месяцев) _________________

     - анализ крови на гепатит С (не позднее 1 месяца) __________________

     - группа крови и резус фактор ______________________________________

     - общий анализ крови (не позднее 10 дней) __________________________

     - общий анализ мочи (не позднее 10 дней) ___________________________

     - коагулограмма (не позднее 10 дней) _______________________________

     - биохимический  анализ  крови  (АЛТ, ACT,  билирубин  общий,  белок

общий, глюкоза, креатинин, мочевина, ШФ, амилаза, К+, Na+) (не позднее 10

дней) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - мазки на цитологию (у   всех  женщин  старше  18 лет  с  указанием

результата, N и даты последнего Пап-теста) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - флюорография органов грудной клетки  с  указанием  результата, N и

даты (не позднее 6 месяцев) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     - УЗИ органов брюшной полости  и  забрюшинного  пространства  (дата,

описание, заключение и ф.и.о. врача разборчиво) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - маммография (для женщин 40 лет и старше)

     - УЗДГ сосудов нижних конечностей __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - ЭКГ (результат с датой не позднее 10 дней) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - спирометрия (при наличии ХОБЛ, БА) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - эхо-ЭКГ (при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний сердца) ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - холтеровское мониторирование  (при  наличии  нарушений  сердечного

ритма в анамнезе)

     - консультация    терапевта  (кардиолога)  с  указанием  диагноза  с

функциональными нарушениями м лечения ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - ПСА (для мужчин 40 лет и старше) _________________________________

     - консультация гинеколога (для женщин) _____________________________

_________________________________________________________________________

     Заместитель главного врача по  медицинской части  (Ф.И.О.,  подпись,

раб. тел.) ______________________________________________________________

     Лечащий врач (Ф.И.О., подпись, раб тел.) ___________________________

     Печать медицинской организации