Приложение. Заявление о проведении государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения, а также запасов общераспространенных полезных ископаемых и запасов подземных вод, которые используются для целей питьевого водоснабжения или технического водоснабжения и объем добычи которых составляет не более 500 кубических метров в сутки

Приложение
к Административному регламенту предоставления
Министерством экологии и природных ресурсов
Республики Крым государственной услуги по
проведению государственной экспертизы
запасов полезных ископаемых и подземных вод,
геологической информации о предоставляемых в
пользование участках недр местного значения, а также
запасов общераспространенных полезных ископаемых
и запасов подземных вод, которые используются
для целей питьевого водоснабжения или технического
водоснабжения и объем добычи которых составляет
не более 500 кубических метров в сутки, и выдаче
заключения по результатам её проведения

                               Министерство экологии и природных ресурсов

                               Республики Крым

                               __________________________________________

      Заявление о проведении государственной экспертизы запасов полезных

ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в

      пользование участках недр местного значения, а также запасов

общераспространенных полезных ископаемых и запасов подземных вод, которые

     используются для целей питьевого водоснабжения или технического

 водоснабжения и объем добычи которых составляет не более 500 кубических

                             метров в сутки

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН (ОГРНИП

                           для инд. предпр.))

Юридический  и  почтовый  адрес,  номер   контактного     телефона, адрес

электронной почты)_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (индекс, адрес, телефон, адрес электронной почты)

в лице:__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

                    юридического лица, инд. предпр.)

просит провести государственную экспертизу документов и материалов по:___

_________________________________________________________________________

                (указать вид государственной экспертизы)

к лицензии (государственному контракту, государственному заданию): ______

_________________________________________________________________________

(реквизиты лицензии на пользование недрами рассматриваемого участка недр,

номер и дата заключения государственного контракта на выполнение работ по

геологическому изучению недр, номер и дата государственного задания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Название месторождения (участка недр):___________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за проведение

экспертизы_______________________________________________________________

Способ получения результата предоставления государственной услуги________

_________________________________________________________________________

Приложение:______________________________________________________________

      (список прилагаемых документов)

_________________________________      ____________________ ______________

   (подпись заявителя или             (расшифровка подписи)    (дата)

   уполномоченного лица)

М.П.