Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Шумерлинского муниципального округа
от 21.12.2023 N 959

"Приложение 1
к Административному регламенту

                                       Главе Шумерлинского муниципального

                                       округа Чувашской Республики

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                      гражданина)

                                       __________________________________

                                       дата рождения ____________________

                                       гражданство ______ пол ___________

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                       __________________________________

                                       серия __________ номер ___________

                                       выдан __ _________________________

                                       "_____" _____________________ года

                                       адрес   регистрации    по    месту

                                       жительства:

                                       __________________________________

                                       адрес      фактического      места

                                       жительства:

                                       __________________________________

                                       контактный телефон _______________

Заявление
о постановке (принятии) на учет многодетной семьи ____________
в целях предоставления в собственность земельного участка бесплатно

На основании статьи 1 Закона Чувашской Республики от 1 апреля 2011 N 10 "О предоставлении земельных участков многодетным семьям в Чувашской Республике" прошу принять на учет мою семью, являющуюся многодетной, для предоставления в собственность бесплатно земельного участка, для ___________________________________________________________ (указать одну из целей использования земельного участка: для индивидуального жилищного строительства, для ведения садоводства, огородничества, для ведения личного подсобного хозяйства).

_____________________________________________________________ местоположение земельного участка (приусадебный, полевой земельный участок в случае - для ведения ЛПХ)

Моя семья обладает правом на бесплатное приобретение земельного участка в собственность, поскольку я являюсь __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (указать один из вариантов:

а) для индивидуального жилищного строительства:

гражданкой (ином) Российской Федерации - членом многодетной семьи, нуждающейся в улучшении жилищных условий и стою на учете в органе местного самоуправления в Чувашской Республике в качестве нуждающихся в жилых помещениях;

гражданкой (ином) Российской Федерации - членом многодетной семьи, в которой родился (усыновлен) третий (последующий) ребенок с 1 января 2011 года (решение об усыновлении вступило в силу не ранее 1 января 2011 года), постоянно проживающим в Чувашской Республике;

б) для ведения садоводства, огородничества; для ведения личного подсобного хозяйства - гражданкой (-ином) Российской Федерации - членом многодетной семьи, в составе которой три и более детей, в том числе пасынков, падчериц, а также усыновленных, совместно проживающих и не достигших восемнадцатилетнего возраста, все члены которой являются гражданами Российской Федерации.

В соответствии с абзацем четвертым статьи 3 Закона Чувашской Республики от 1 апреля 2011 N 10 "О предоставлении земельных участков многодетным семьям в Чувашской Республике" даю согласие на предоставление иной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты (сертификата) взамен предоставления моей семье земельного участка в собственность бесплатно.

Право на приобретение земельного участка в собственность бесплатно имеют следующие члены моей многодетной семьи:

NN п/п	ФИО граждан	Степень родства	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющие личность граждан *

------------------------------

* - в случае усыновления детей указываются документы, удостоверяющие факт усыновления.

В случае отсутствия свободного земельного участка по месту жительства моей многодетной семьи, т.е. на территории Шумерлинского муниципального округа, моя многодетная семья имеет намерения получить земельный участок на территории _____________________________ Чувашской Республики.

Настоящим подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений, прилагаемых к нему документов, а также то, что до момента обращения за принятием на учет моей многодетной семьи в качестве имеющей право на получение земельного участка в собственность бесплатно для индивидуального жилищного строительства, для ведения садоводства, огородничества, ведения личного подсобного хозяйства в соответствии с Законом, семья не реализовала свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка в соответствии с Законом.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку предоставленных персональных данных.

Информацию по итогам рассмотрения данного заявления и реализации права на получение земельного участка в собственность бесплатно прошу направлять по адресу: ___________________________________________________________________________________________

К Заявлению прилагаются копии документов, подтверждающих право многодетной семьи на предоставление земельного участка в собственность бесплатно:

1.____________________________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________________________

4.____________________________________________________________________________________

5.____________________________________________________________________________________

                                  _______________________________________

                                  (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

                                     Дата и время представления заявления

                     в администрацию Шумерлинского муниципального округа:

                            _____ ч. _____ мин. "___" __________ _____ г.

                                      (должность, фамилия, инициалы лица,

                                      принявшего заявление, его подпись).

Приложение
к заявлению

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я _________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, (при наличии) отчество субъекта персональных

                               данных),

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                       (вид документа) серия, номер

выдан __________________________________________________________________,

          (дата выдачи указанного документа, наименование органа,

                            выдавшего документ)

зарегистрирован (на) по адресу: ________________________________________,

в целях оказания муниципальной услуги "Постановка на учет многодетных семей, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно" даю свое согласие администрации Шумерлинского муниципального округа Чувашской Республики, находящейся по адресу: Чувашская Республика, г. Шумерля, ул. Октябрьская, д. 24, на обработку следующих персональных данных: фамилии, имени, (при наличии) отчества, адреса места жительства (по паспорту и фактический), номера основного документа, удостоверяющего личность, сведений о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; даты рождения, контактных телефонов, то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Перечень действий с персональными данными: получение (сбор) информации, ее хранение, комбинирование, систематизация, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных с использованием ПЭВМ, с передачей полученной информации по внутренней (локальной) сети организации.

Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом персональных данных. В случае неправомерного использования персональных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Дата ____________________   _________________   _________________________

                                (подпись)              (Ф.И.О.)"