Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Костромы
от 20 декабря 2023 г. N 2643

Форма согласия
на обработку персональных данных

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

г. Кострома                                       "___" _________ 20__ г.

    Субъект персональных данных,

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество полностью)

____________________ серия ________________ N ___________ выдан _________

         вид основного документа, удостоверяющего личность

________________________________________________________________________,

                          (кем и когда)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

     В  лице  представителя  субъекта  персональных данных (заполняется в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

________________________________________________________________________,

                 (Фамилия, имя, отчество полностью)

____________________ серия ________________ N ___________ выдан _________

         вид основного документа, удостоверяющего личность

________________________________________________________________________,

                          (кем и когда)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании __________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                              представителя)

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие

на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе.

     Наименование    и  адрес  оператора,  получающего  согласие  субъект

персональных  данных: Управление по работе с общественностью и молодежной

политике    Администрации    города    Костромы,    156000,  г. Кострома,

ул. Советская,  1.  Со  следующей  целью  обработки  персональных данных:

выполнения  муниципальной  услуги  по регистрации уставов территориальных

общественных самоуправлений города Костромы.

     Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие

субъекта  персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество; дата рождения;

адрес;    семейное  положение;  фотография,  паспортные  данные:  а)  вид

документа;  б)  серия  и  номер документа; в) орган, выдавший документ: -

наименование;  -  код;  г) дата выдачи документа. Адрес регистрации места

жительства.  Адрес  фактического места жительства. Пол. Номер контактного

телефона. Сведения о трудовой деятельности.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки персональных данных:

     Обработка  вышеуказанных  персональных  данных  будет осуществляться

путем  смешанной  обработки  персональных  данных  (сбор, систематизация,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение использования,

распространение,  в  том  числе  передача),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных).

     Срок,  в  течение  которого действует согласие субъекта персональных

данных,  а  также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным

законом: 5 лет.

     На  основании  письменного  обращения субъекта персональных данных с

требованием  о  прекращении  обработки  его  персональных данных оператор

прекратит  обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих

дней,    о    чем    будет  направлено  письменное  уведомление  субъекту

персональных  данных  в  течение 10 (десяти) рабочих дней; ликвидация или

реорганизация   Управления  по  работе  с  общественностью  и  молодежной

политике Администрации города Костромы.

     В  порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской

Федерации,  согласие  может  быть  отозвано субъектом персональных данных

путем  письменного  обращения  к оператору, получающему согласие субъекта

персональных данных.

     Я  согласен  с  тем, что по моему письменному требованию уведомление

об    уничтожении    персональных   данных  будет  вручаться  мне  (моему

представителю) по месту нахождения обособленного подразделения оператора.

Подпись субъекта персональных данных:

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. полностью, подпись)