Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
строительство, внесение изменений в
разрешение на строительство, в том
числе в связи с необходимостью
продления срока действия
разрешения на строительство" на
территории городского округа
Рефтинский"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о внесении изменений в разрешение на строительство в

          связи с необходимостью продления срока действия

                     разрешения на строительство

                                              "___" ___________ 20 ___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство

  органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

                          местного самоуправления)

     В  соответствии  со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской

Федерации  прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи с

необходимостью  продления  срока  действия  разрешения  на  строительство

на _____ месяца (-ев).

                        1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

             2. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган, выдавший разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение:

_________________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

_________________________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в
единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

                                   _____________ ________________________

                                     (подпись)           (ФИО)