Приложение. Заявление для предоставления муниципальной услуги

приложение
к административному регламенту

                               __________________________________________

                                     (наименование органа местного

                                     самоуправления, его структурного

                                       подразделения (при наличии)

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                 (для юридического лица - полное

                                  наименование, организационно-правовая

                                  форма, сведения о государственной

                                  регистрации, ОГРН, ИНН;

                                  для физического лица, в т. ч.

                                  индивидуального предпринимателя -

                                  Ф.И.О., паспортные данные:

                                  серия, номер, кем и когда выдан

                                  паспорт, сведения о государственной

                                  регистрации, ОГРНИП, ИНН)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес заявителя: _________________________

                                           (место нахождения юридического

                                                лица/место регистрации

                                                   физического лица)

                               __________________________________________

                               Контактный телефон: ______________________

                               Адрес электронной почты: _________________

                               Ф.И.О. уполномоченного представителя

                               заявителя:

                               __________________________________________

                               Паспортные данные представителя: _________

                               __________________________________________

                                (серия, номер, кем и когда выдан паспорт)

                               Документ, подтверждающий полномочия

                               представителя: ___________________________

                               __________________________________________

                                  (наименование и реквизиты документа)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу согласовать проектное  решение  по  отделке  фасадов  (паспорт

цветового   решения   фасада)   объекта    капитального    строительства,

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________                               ______________________

       (дата)                                            (подпись)