Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

            Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

      администрацией муниципального образования - Погостинское сельское

     поселение Касимовского муниципального района Рязанской области

                 Заявление о предоставлении жилого помещения

                        по договору социального найма

     1. Заявитель _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Телефон (мобильный): _______________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     1. Представитель заявителя: ________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     3. Проживаю один  Проживаю совместно с членами семьи 

     4. Состою в браке 

     Супруг: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

     5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

     ФИО родителя________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     6. Имеются дети 

     ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении __________________ дата ____________

место регистрации _______________________________________________________

     ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении ____________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

     ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении ____________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

     Степень родства ____________________________________________________

     ФИО родственника (старше 14 лет) ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Степень родства ____________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер______________________________ дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     Полноту  и   достоверность   представленных   в     запросе сведений

подтверждаю.

     Даю  свое  согласие  на  получение,  обработку   и     передачу моих

персональных данных согласно Федеральному закону от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных".".