Приложение N 1. Заявление о выдаче уведомления на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, расположенных территории города Нижнего Новгорода, для возведения гаража, являющегося некапитальным сооружением, или стоянки технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства

Приложение N 1

к Порядку

	В администрацию ______________________________ района города Нижнего Новгорода
	от __________________________________________________ _____________________________________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) - для физического лица) ____________________________________________________ ____________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя) _____________________________________________________ _____________________________________________________ (адрес места жительства, почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона заявителя)
	в лице (от имени которого действует) <*>: _____________________________________________________ _____________________________________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии)) _____________________________________________________ _____________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) _____________________________________________________ _____________________________________________________ (адрес места жительства, почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона представителя заявителя)

Заявление
о выдаче уведомления на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, расположенных территории города Нижнего Новгорода, для возведения гаража, являющегося некапитальным сооружением, или стоянки технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства

Предлагаю включить объект в Схему и (или) выдать уведомление на использование земель (земельного участка) (нужное подчеркнуть) для

_________________________________________________________________________________

цель использования земель или земельного участка, вид размещаемого объекта

_________________________________________________________________________________

(кадастровый номер земельного участка, номер кадастрового квартала, площадь земель или земельного участка)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

адресные ориентиры предполагаемого к использованию земельного участка и (или) размещаемого объекта

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

вид объекта с кратким описанием его технических характеристик

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

предполагаемый срок использования земель или земельных участков

Принадлежность к одной из указанных категорий граждан (нужное подчеркнуть):

- инвалиды;

- лица, имеющие на иждивении детей-инвалидов;

- ветераны Великой Отечественной войны;

- инвалиды Великой Отечественной войны;

- лица, имеющие на содержании и воспитании троих и более детей в возрасте до 18 лет.

Способ получения уведомления: заказным письмом либо посредством направления электронной почтой по адресу, указанному заявителем в заявлении, либо посредством выдачи на руки заявителю или его уполномоченному представителю (нужное подчеркнуть).

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ заявитель (представитель заявителя) добровольно выражает согласие на обработку указанных в настоящем заявлении своих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных, в целях выдачи разрешения

Приложение:

(подпись)		(дата)

<*> Заполняется в случае подачи заявления представителем физического лица.